Complicações Mecânicas do Infarto Agudo do Miocárdio
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🚨 EMERGÊNCIA - Complicações Mecânicas do IAM
As complicações mecânicas do infarto representam emergências cardiovasculares com alta mortalidade. Ocorrem tipicamente entre 2-7 dias após o IAM (pico no 3º-5º dia), quando o miocárdio necrótico está mais vulnerável. O diagnóstico ecocardiográfico precoce é fundamental para a indicação de cirurgia de emergência.
Ruptura de Parede Livre
Mortalidade: 90%+
CIV Pós-Infarto
Mortalidade: 50-80%
Ruptura de Papilares
Mortalidade: 50-75%
Visão Geral das Complicações Mecânicas
Complicação Incidência Timing (pós-IAM) Artéria Culpada Achado Ecocardiográfico Principal
Ruptura de Parede Livre 0,5 - 2% 1-7 dias (pico 3-5d) DA > CD Hemopericárdio + tamponamento
CIV Pós-Infarto 0,2 - 0,5% 3-7 dias DA (anterior) / CD (inferior) Defeito septal com shunt E→D
Ruptura de Músculo Papilar 0,5 - 1% 2-7 dias CD > DA (posteromedial) IM aguda severa + flail leaflet
Aneurisma Verdadeiro 8 - 15% Semanas a meses DA (apical) Dilatação com colo largo, parede fina
Pseudoaneurisma < 0,5% Dias a semanas CD > DA (inferior/posterior) Colo estreito, ruptura contida
1. Ruptura de Parede Livre do VE
Complicação mais letal - Mortalidade > 90% sem cirurgia imediata

⚠️ Fatores de Risco

  • Primeiro IAM (sem circulação colateral)
  • IAM transmural extenso
  • Idade avançada (> 70 anos)
  • Sexo feminino
  • Hipertensão não controlada pós-IAM
  • Uso de corticoides ou AINEs
  • Reperfusão tardia (> 12h)

🔍 Achados Ecocardiográficos

  • Hemopericárdio - líquido ecogênico (sangue)
  • Tamponamento cardíaco
  • Descontinuidade da parede miocárdica
  • Acinesia/discinesia da parede rota
  • Fluxo ao color Doppler através da ruptura
  • Coágulos intrapericárdicos

📋 Classificação

Tipo I (Abrupta): Ruptura súbita em miocárdio com pouca ou nenhuma necrose transmural. Morte súbita.

Tipo II (Erosão): Erosão lenta do miocárdio necrótico. Pode ter apresentação subaguda.

Tipo III (Contida): Ruptura selada por trombo/pericárdio → Pseudoaneurisma.

🏥 Conduta Imediata

  • Pericardiocentese de emergência (ponte para cirurgia)
  • Suporte hemodinâmico agressivo
  • Cirurgia de emergência - reparo da ruptura
  • Evitar anticoagulação plena
  • Controle pressórico rigoroso
2. Comunicação Interventricular (CIV) Pós-Infarto
Ruptura do Septo Interventricular - Mortalidade 50-80%

📍 Tipos por Localização

CIV Anterior 60% dos casos
- IAM de parede anterior (DA)
- Septo apical
- Geralmente defeito simples
- Melhor prognóstico cirúrgico
CIV Posterior/Inferior 40% dos casos
- IAM de parede inferior (CD)
- Septo basal
- Defeitos serpiginosos/complexos
- Pior prognóstico, pode associar IM

🔍 Achados Ecocardiográficos

  • Defeito no septo interventricular no 2D
  • Shunt E→D ao color Doppler (mosaico)
  • Velocidade do jato ao CW (gradiente VE-VD)
  • Sobrecarga de volume do VD
  • Dilatação de câmaras direitas
  • Acinesia da parede infartada
  • Calcular Qp:Qs para quantificar shunt
Dica: Use múltiplos cortes (paraesternal, apical 4C, subcostal) para localizar o defeito

📊 Quantificação do Shunt (Qp:Qs)

Qp:Qs = (VTI VSVD × Área VSVD) / (VTI VSVE × Área VSVE)

Interpretação:

  • Qp:Qs 1,5-2,0 → Shunt moderado
  • Qp:Qs > 2,0 → Shunt importante
  • Qp:Qs > 3,0 → Shunt grave

🏥 Conduta

  • Balão intra-aórtico (BIA) - reduz pós-carga
  • Vasodilatadores (se PA permitir)
  • Inotrópicos se necessário
  • Cirurgia - idealmente aguardar 3-4 semanas para fibrose (se estável)
  • Cirurgia de emergência se instável
  • Fechamento percutâneo em casos selecionados

🎬 Ruptura do Septo Interventricular com CIV

🎬 CIV Apical Após Infarto de Parede Anterior

3. Ruptura de Músculo Papilar
Insuficiência Mitral Aguda Grave - Mortalidade 50-75%

📍 Anatomia e Vascularização

Músculo Papilar Posteromedial:

  • Suprimento único (CD ou Cx)
  • 6-12x mais frequente
  • IAM inferior/posterior

Músculo Papilar Anterolateral:

  • Suprimento duplo (DA + Cx)
  • Raramente afetado
  • IAM anterior extenso

🔍 Achados Ecocardiográficos

  • Flail leaflet - folheto prolapsando para o AE
  • Cabeça do papilar móvel no VE
  • IM aguda grave - jato excêntrico
  • Reversão de fluxo em veias pulmonares
  • Onda E mitral dominante (> 1,5 m/s)
  • AE de tamanho normal (agudo)
  • Hipertensão pulmonar aguda
Atenção: Na IM aguda grave, o jato pode parecer "pequeno" ao color devido à equalização rápida das pressões AE-VE

🔄 Ruptura Parcial vs Total

Característica Parcial Total
Apresentação Subaguda Catastrófica
Grau de IM Moderada-grave Maciça
Mortalidade ~50% > 80%
Tempo para Cx Horas Minutos

🏥 Conduta

  • Cirurgia de emergência - única opção
  • Balão intra-aórtico (BIA)
  • Vasodilatadores IV (nitroprussiato)
  • Evitar inotropicos se possível
  • Intubação precoce se edema pulmonar
  • Troca valvar mitral (reparo raramente possível)
4. Aneurisma Verdadeiro vs Pseudoaneurisma
Diagnóstico Diferencial Crítico - Conduta Oposta
Característica Aneurisma Verdadeiro Pseudoaneurisma
Definição Dilatação da parede ventricular (todas as camadas) Ruptura contida por pericárdio/trombo
Parede Miocárdio fino, fibrótico Pericárdio apenas (sem miocárdio)
Colo (relação colo/diâmetro) Largo (> 0,5) Estreito (< 0,5)
Localização mais comum Ápex, parede anterior Parede inferior, posterior, lateral
Risco de ruptura Baixo (< 1%) Alto (30-45%)
Trombo intracavitário Frequente (50%) Possível
Fluxo ao Doppler Bidirecional amplo Bidirecional restritivo ("to-and-fro")
Expansão na sístole Discinesia (expansão sistólica) Expansão sistólica proeminente
Conduta Conservadora (maioria)
Anticoagulação se trombo		 Cirurgia indicada
Alto risco de ruptura
💡 Dica Prática: Se a relação entre o diâmetro do colo e o diâmetro máximo da cavidade for < 0,5, sugere fortemente pseudoaneurisma. A RMC ou TC podem ajudar em casos duvidosos.
Características do Colo
Colo Largo

Aneurisma Verdadeiro

Colo/Diâmetro > 0,5

Colo Estreito

Pseudoaneurisma

Colo/Diâmetro < 0,5

Quando Suspeitar de Complicação Mecânica?
🚨 Sinais de Alarme Pós-IAM
  • Hipotensão súbita ou choque cardiogênico
  • Novo sopro cardíaco (sistólico rude)
  • Edema pulmonar agudo refratário
  • Dor torácica recorrente (pode indicar extensão/ruptura)
  • Distensão jugular com hipotensão
  • Pulso paradoxal (tamponamento)
  • Frêmito precordial (CIV)
  • Deterioração clínica entre 2º-7º dia pós-IAM
Protocolo Ecocardiográfico de Emergência
  1. Avaliar função global do VE - FE, contratilidade segmentar
  2. Buscar derrame pericárdico - sinais de tamponamento
  3. Examinar septo interventricular - color Doppler em múltiplos cortes
  4. Avaliar valva mitral - integridade dos papilares, grau de IM
  5. Procurar descontinuidades - paredes ventriculares
  6. Identificar aneurismas/pseudoaneurismas - caracterizar colo
  7. Avaliar VD - pode estar envolvido em IAM inferior
  8. Documentar - imagens e medidas para acompanhamento

📚 Referências: • ACC/AHA Guidelines for Management of STEMI (2023)
• ESC Guidelines on Acute Coronary Syndromes (2023)
• ASE Guidelines for Echocardiography in Acute Coronary Syndromes
• Crenshaw BS, et al. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. Circulation 2000.