💜 Avaliação das Valvas do Coração Direito

As valvas tricúspide e pulmonar compõem o sistema valvar do coração direito. A tricúspide controla o fluxo entre o átrio direito e o ventrículo direito, enquanto a pulmonar regula a saída de sangue do ventrículo direito para a artéria pulmonar.

Embora menos comuns que as doenças valvares esquerdas, as lesões das valvas direitas têm importante impacto clínico, especialmente em contextos de hipertensão pulmonar, endocardite, doença reumática e cardiopatias congênitas.

💙 Classificação da Severidade da Insuficiência Tricúspide

📌 Sobre Esta Classificação (Hahn & Zamorano 2017 / ASE 2023)

Esta escala expandida de 5 níveis permite uma estratificação mais precisa da regurgitação grave, sendo essencial para a avaliação de pacientes candidatos a intervenções transcateter (ex: TriClip, FORMA, PASCAL). A categoria "Grave" convencional foi subdividida para melhor identificar pacientes com regurgitação maciça ou torrencial.

Grau de Severidade	Vena Contracta (mm)	EROA (mm²)	Volume Regurgitante (mL)
Leve	< 3	< 20	< 20
Moderada	3 – 6,9	20 – 39	20 – 44
Grave (Severe)	7 – 13	40 – 74	45 – 74
Massiva (Massive)	14 – 20	75 – 94	75 – 94
Torrencial (Torrential)	≥ 21	≥ 95	≥ 95

🚨 Refluxo Torrencial: Critérios Clínicos

O refluxo torrencial é caracterizado por:
• Ausência total de coaptação dos folhetos ("coaptation gap")
• Inversão de fluxo sistólico nas veias hepáticas de forma muito proeminente
• Geralmente associado a dilatação massiva do anel tricúspide
• Candidatos prioritários para intervenção (cirúrgica ou percutânea)

📖 Parâmetros Explicados

Vena Contracta: Diâmetro mais estreito do jato regurgitante (em mm). É o parâmetro mais reprodutível e menos dependente de condições hemodinâmicas. Medido em zoom na origem do jato, no plano apical 4 câmaras.

EROA (Effective Regurgitant Orifice Area): Área efetiva do orifício regurgitante (em mm²) calculada pelo método PISA (Proximal Isovelocity Surface Area). Padrão-ouro para quantificação objetiva da IT.

Volume Regurgitante: Volume de sangue (em mL) que retorna ao átrio direito a cada batimento. Calculado pela fórmula: Vol Regurgitante = EROA × VTI do jato regurgitante.

⚠️ Importante: A nova classificação utiliza valores mais refinados que as diretrizes anteriores, permitindo melhor seleção de pacientes para terapias percutâneas (TriClip, FORMA, PASCAL, etc.).

⚠️ Nota Técnica sobre o PISA

Embora o método PISA possa subestimar a IT em alguns casos (especialmente em jatos excêntricos ou múltiplos), os valores apresentados nesta tabela seguem os números validados internacionalmente por Hahn & Zamorano (2017) e confirmados pela ASE 2023.

Na prática clínica, alguns médicos podem utilizar valores menores como referência, mas para fins de padronização e comparação entre serviços, recomendamos seguir estritamente estes critérios oficiais, que foram validados especificamente para seleção de candidatos a intervenções transcateter.

📚 Fontes e Referências Bibliográficas

Hahn RT, Zamorano JL. The need for a new tricuspid regurgitation grading scheme. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging. 2017 Dec 1;18(12):1342-1343.
DOI: 10.1093/ehjci/jex139

Zoghbi WA, et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2023.

🩺 Indicações de Intervenção (IT Grave, Massiva ou Torrencial)

Indicações de Cirurgia/Intervenção:
• IT ≥ Grave sintomática (edema, ascite, fadiga, ICC direita)
• IT ≥ Grave durante cirurgia valvar esquerda concomitante
• Dilatação progressiva do ventrículo direito
• Disfunção do ventrículo direito (TAPSE < 17mm, S' < 9,5 cm/s)
• Dilatação do anel tricúspide (≥ 40 mm ou ≥ 21 mm/m²)
• IT Massiva ou Torrencial: considerar intervenção mesmo se assintomático

Opções Terapêuticas:
Cirúrgicas (preferência em pacientes candidatos):
• Anuloplastia com anel protético (técnica de escolha)
• Plastia tricúspide (reparação dos folhetos)
• Troca valvar (biológica preferível em IT primária/estrutural)

Percutâneas (alto risco cirúrgico ou recidiva pós-cirurgia):
• TriClip/PASCAL (clipe borda-a-borda - equivalente ao MitraClip)
• Cardioband (anuloplastia percutânea)
• FORMA (espaçador no seio coronário para redução do anel)
• Troca valvar transcateter (TTVI - em desenvolvimento)

💡 Classificação por Mecanismo - IT

IT Primária (Orgânica):
• Doença reumática
• Endocardite infecciosa (especialmente em usuários de drogas IV)
• Prolapso/Flail (degeneração mixomatosa, sd. Marfan)
• Carcinóide
• Congênita (Ebstein, displasia)
• Medicamentosa (fenfluramina, pergolida)

IT Secundária (Funcional): ⚠️ Mais comum!
• Dilatação do anel (hipertensão pulmonar, ICC)
• Disfunção do VD (isquemia, cardiomiopatia)
• Sobrecarga de volume (defeitos septais, FA)
• Tração dos folhetos por dilatação do VD

Importante: IT secundária representa > 80% dos casos. Tratar a causa de base!

🔷 Classificação de Carpentier para Insuficiência Tricúspide

📌 Sobre Esta Classificação Funcional

A Classificação de Carpentier descreve o mecanismo da IT baseado no movimento dos folhetos valvares, sendo essencial para o planejamento cirúrgico (plastia vs troca) e para a seleção de candidatos a reparo percutâneo (TriClip funciona melhor em Tipo I e IIIb).

🟢 Tipo I - Movimento Normal

Característica:
Folhetos se movem normalmente, mas há dilatação do anel tricúspide que impede a coaptação completa.

Causas Principais:
• IT funcional (dilatação VD/anel)
• Hipertensão pulmonar
• Insuficiência cardíaca
• Fibrilação atrial crônica

💡 Mais comum: Representa > 80% dos casos de IT!

🔧 Tratamento: Anuloplastia (anel rígido ou semirrígido)

🟡 Tipo II - Movimento Excessivo

Característica:
Prolapso ou flail de um ou mais folhetos, com movimento excessivo que ultrapassa o plano do anel.

Causas Principais:
• Degeneração mixomatosa
• Endocardite (ruptura de cordas)
• Trauma cardíaco
• Síndrome de Marfan
• Ruptura de músculo papilar

⚠️ Endocardite: Geralmente afeta o folheto anterior (mais vascularizado)

🔧 Tratamento: Plastia de folhetos ou ressecção + anuloplastia

🔴 Tipo IIIa - Restrição Sístole + Diástole

Característica:
Movimento restrito dos folhetos em sístole E diástole, com abertura e fechamento limitados.

Causas Principais:
• Doença reumática
• Síndrome carcinóide
• Doença de Ebstein
• Medicamentosa (fenfluramina)
• Fibrose/calcificação

📋 Ebstein: Displasia + deslocamento apical da tricúspide (folheto septal)

🔧 Tratamento: Troca valvar (plastia geralmente não é possível)

🟣 Tipo IIIb - Restrição Apenas Sistólica

Característica:
Movimento restrito apenas na sístole (abertura normal, fechamento limitado), devido a tração/tethering.

Causas Principais:
• Dilatação do VD (tração)
• Infarto VD (disfunção papilar)
• Cardiomiopatia dilatada
• Hipertensão pulmonar grave

🎯 TriClip: Funciona bem em IIIb! Reduz gap de coaptação.

🔧 Tratamento: Anuloplastia + tratamento da causa (VD)

🎯 Importância Clínica da Classificação de Carpentier

1. Planejamento Cirúrgico:
• Tipo I e IIIb: Candidatos ideais para plastia com anuloplastia
• Tipo II: Pode exigir ressecção ou transferência de cordas
• Tipo IIIa: Geralmente requer troca valvar (plastia difícil)

2. Seleção para Reparo Percutâneo (TriClip/PASCAL):
• ✅ Melhor resultado: Tipo I (dilatação do anel) e Tipo IIIb (tethering)
• ⚠️ Resultado variável: Tipo II (prolapso - depende da anatomia)
• ❌ Contraindicado: Tipo IIIa (folhetos rígidos/fibróticos)

3. Laudo Ecocardiográfico:
• Sempre descrever o mecanismo da IT (Carpentier)
• Avaliar mobilidade dos folhetos (normal, excessiva, restrita)
• Medir diâmetro do anel tricúspide (≥ 40 mm = dilatado)
• Avaliar coaptação (gap de coaptação sugere tethering - IIIb)

📝 Exemplo de Texto para Laudo

"Insuficiência tricúspide moderada a grave (vena contracta = 8 mm, EROA = 50 mm²), mecanismo Carpentier Tipo I (movimento normal dos folhetos com dilatação do anel tricúspide medindo 42 mm), associada a dilatação importante do ventrículo direito (área diastólica = 28 cm²) e hipertensão pulmonar moderada (PSAP = 55 mmHg). Ausência de coaptação central (gap de coaptação = 5 mm). Refluxo sistólico moderado nas veias hepáticas ao Doppler pulsado."

💡 Este formato ajuda o cirurgião a planejar a técnica (anuloplastia rígida, possivelmente associada a redução do VD), e também indica candidato potencial para TriClip caso o risco cirúrgico seja elevado.

💙 Classificação da Severidade da Estenose Tricúspide

Parâmetro	Leve	Moderada	Grave
Gradiente Médio (mmHg)	< 2	2 - 5	> 5
Área Valvar (cm²)	> 2.0	1.0 - 2.0	< 1.0
Pressure Half-Time (ms)	< 70	70 - 120	> 120
Tempo de Desaceleração (ms)	< 140	140 - 240	> 240

📖 Observações - Estenose Tricúspide

Causas principais:
• Doença reumática (causa mais comum) - quase sempre associada à EM
• Síndrome carcinoide
• Endocardite com vegetações grandes
• Congênita (atresia tricúspide)
• Tumores (mixoma atrial direito)
• Marcapasso/eletrodos endocárdicos

⚠️ Doença rara! Estenose tricúspide isolada é extremamente incomum. Quando presente, geralmente está associada a lesões valvares esquerdas, especialmente estenose mitral.

Sinais clínicos: Congestão venosa sistêmica (hepatomegalia, edema, ascite), onda "a" proeminente no pulso jugular, sopro diastólico aumentado com inspiração (sinal de Rivero-Carvallo).

⚠️ Estenose Tricúspide Grave

Tratamento:
• Diuréticos para congestão venosa
• Cirurgia (plastia ou troca valvar) indicada em pacientes sintomáticos, especialmente se já houver indicação de cirurgia para valvas esquerdas
• Valvuloplastia por balão raramente é opção (anatomia geralmente desfavorável)

Prognóstico: Depende principalmente das lesões valvares associadas e da função do VD.

💜 Classificação da Severidade da Insuficiência Pulmonar

Parâmetro	Leve	Moderada	Grave
Largura do Jato (% VSVE)	< 25%	25% - 50%	> 50%
Vena Contracta (mm)	< 6	6 - 9	> 9
Pressure Half-Time (ms)	> 200	100 - 200	< 100
Tempo de Desaceleração (ms)	> 400	200 - 400	< 200
Densidade do Jato (Doppler)	Tênue	Intermediária	Densa
Fim de Diástole	Sem fluxo em tele-diástole	Fluxo presente	Fluxo holodiastólico + encurtamento

📖 Parâmetros Explicados - Insuficiência Pulmonar

Largura do Jato: Razão entre a largura do jato no mapeamento de fluxo em cores e o diâmetro da via de saída do VD (VSVE).

Vena Contracta: Diâmetro da porção mais estreita do jato logo após a valva pulmonar.

Pressure Half-Time (PHT): Tempo para o gradiente diastólico cair pela metade. PHT curto indica regurgitação grave (equalização rápida das pressões).

Tempo de Desaceleração: Tempo de desaceleração do fluxo diastólico regurgitante. Quanto menor, mais grave.

Densidade do Jato: Jato denso ao Doppler contínuo sugere alta velocidade e grande volume regurgitante.

Fluxo Holodiastólico: Presença de fluxo regurgitante durante toda a diástole, incluindo tele-diástole, indica IP importante.

💡 Etiologia e Contexto Clínico - IP

Causas mais comuns:
• Hipertensão pulmonar (causa mais comum em adultos) - dilatação do anel
• Pós-cirurgia de Tetralogia de Fallot (correção com patch transanular)
• Endocardite infecciosa
• Síndrome carcinoide
• Doença reumática (rara, geralmente com lesões esquerdas)
• Dilatação idiopática da artéria pulmonar
• Congênita (ausência de folheto, valva bicúspide)

IP Fisiológica: Traço ou IP leve é comum em pessoas normais (até 70% dos adultos) e geralmente não tem significado clínico.

Importante: Em pacientes com Tetralogia de Fallot corrigida, IP grave crônica leva a dilatação progressiva do VD e deve ser monitorada de perto com RM cardíaca.

🚨 Insuficiência Pulmonar Grave

Indicações de Intervenção:
• IP grave sintomática (dispneia, arritmias, insuficiência cardíaca)
• Dilatação progressiva do ventrículo direito
• Disfunção do VD (FE < 45%)
• Arritmias ventriculares sustentadas
• Em pós-op de Tetralogia de Fallot: VD volume > 160-170 mL/m² ou FE VD < 45%

Opções terapêuticas:
• Troca valvar cirúrgica (biológica preferível)
• Implante percutâneo de valva pulmonar (PPVI - Melody, Sapien) em casos selecionados (VSVE nativa ou prótese pré-existente)
• Tratamento da causa de base (hipertensão pulmonar, endocardite)

💜 Classificação da Severidade da Estenose Pulmonar

Parâmetro	Leve	Moderada	Grave
Velocidade Máxima (m/s)	< 3.0	3.0 - 4.0	> 4.0
Gradiente de Pico (mmHg)	< 36	36 - 64	> 64
Gradiente Médio (mmHg)	< 25	25 - 40	> 40
Área Valvar (cm²)	> 2.0	1.0 - 2.0	< 1.0

📖 Observações - Estenose Pulmonar

Tipos de Estenose Pulmonar:
• Valvar (90% dos casos) - fusão comissural, displasia
• Subvalvar (infundibular) - hipertrofia muscular da VSVE
• Supravalvar - estenose da artéria pulmonar ou de ramos pulmonares

Etiologia:
• Congênita (causa mais comum) - valva bicúspide, displásica
• Síndrome de Noonan (displasia valvar)
• Síndrome carcinoide
• Doença reumática (rara, quase sempre com lesões esquerdas)
• Pós-cirúrgica

Importante: A velocidade máxima é o parâmetro mais usado para classificação. Usar equação simplificada de Bernoulli: Gradiente = 4 × (Velocidade)².

⚠️ Estenose Pulmonar Grave

Indicações de Intervenção:
• EP grave sintomática (dispneia, fadiga, síncope, angina)
• EP grave assintomática com:
  - Gradiente de pico > 64 mmHg (ou > 60 mmHg em alguns guidelines)
  - Disfunção do ventrículo direito
  - Hipertrofia acentuada do VD
  - Insuficiência tricúspide significativa
  - Arritmias

Tratamento de escolha:
• Valvuloplastia pulmonar por balão (primeira linha para EP valvar típica)
  - Taxa de sucesso > 90%
  - Complicações baixas
  - Pode deixar IP residual leve-moderada (geralmente bem tolerada)

• Cirurgia (valvotomia ou ressecção infundibular) reservada para:
  - Anatomia desfavorável para balão (displasia grave, anel hipoplásico)
  - Componente subvalvar ou supravalvar importante
  - Falha da valvuloplastia por balão

✅ Prognóstico

Estenose Pulmonar tratada tem excelente prognóstico!

• Valvuloplastia por balão proporciona alívio duradouro na maioria dos casos
• Reestenose é rara (< 10%)
• Insuficiência pulmonar residual é comum, mas geralmente leve e bem tolerada
• Seguimento ecocardiográfico periódico é recomendado (a cada 1-3 anos)
• EP leve-moderada assintomática pode ser acompanhada clinicamente sem intervenção

Importante: Profilaxia de endocardite NÃO é mais recomendada para EP isolada (exceto em contexto de endocardite prévia ou prótese valvar).

📝 Considerações Gerais sobre Valvas Direitas

⚠️ Pontos Importantes

1. Avaliação multiparamétrica: Assim como nas valvas esquerdas, use múltiplos parâmetros para classificação. Nenhum parâmetro isolado é perfeito.

2. Influência respiratória: O fluxo através das valvas direitas aumenta com a inspiração (aumento do retorno venoso). Isso pode alterar gradientes e áreas de jato. O sinal de Rivero-Carvallo (aumento do sopro com inspiração) é característico de lesões do lado direito.

3. Dependência do VD: A função do ventrículo direito é fundamental na avaliação. Dilatação e disfunção do VD são critérios importantes para decisão cirúrgica.

4. Hipertensão pulmonar: Sempre avaliar a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) pelo jato de regurgitação tricúspide. A hipertensão pulmonar influencia gravidade e prognóstico.

5. Lesões associadas: IT e IP secundárias são comuns em contexto de lesões valvares esquerdas ou hipertensão pulmonar. Sempre avaliar todo o aparelho valvar.

6. Congênitas vs Adquiridas: Lesões do lado direito são mais frequentemente congênitas (especialmente EP). História clínica é fundamental!

7. Imagem complementar: Ressonância magnética cardíaca é excelente para avaliar VD (volumes, massa, função) e é considerada padrão-ouro, especialmente em cardiopatias congênitas.

8. Endocardite do lado direito: Mais comum em usuários de drogas IV. IT por endocardite geralmente envolve o folheto anterior (mais vascularizado).

💡 Dicas para o Laudo Ecocardiográfico

Para Insuficiência Tricúspide:
• Sempre estimar a PSAP (fundamental para contexto clínico)
• Descrever mecanismo (primária vs secundária)
• Medir diâmetro do anel tricúspide (importante para decisão cirúrgica)
• Avaliar tamanho e função do VD
• Documentar sinais de hipertensão pulmonar
• Avaliar veias cavas e hepáticas (congestão sistêmica)

Para Estenose Pulmonar:
• Reportar velocidade máxima E gradiente de pico (principais parâmetros)
• Diferenciar nível da obstrução (valvar, subvalvar, supravalvar)
• Descrever anatomia valvar (útil para planejamento de valvuloplastia)
• Avaliar função e hipertrofia do VD
• Pesquisar IP associada
• Avaliar artéria pulmonar e ramos (dilatação pós-estenótica, estenoses de ramos)

Sempre mencionar:
• Função do ventrículo direito (qualitativa: normal, redução leve/moderada/grave)
• Tamanho do VD (normal, levemente/moderadamente/gravemente dilatado)
• PSAP estimada (se houver jato de IT mensurável)
• Átrio direito (tamanho, congestão venosa)