Valva Aórtica - Graduação de Estenose e Insuficiência

❤️ Avaliação da Valva Aórtica

A valva aórtica é responsável por impedir o refluxo de sangue da aorta para o ventrículo esquerdo durante a diástole. Suas principais doenças são a Estenose Aórtica (dificuldade de abertura) e a Insuficiência Aórtica (fechamento inadequado).

A ecocardiografia é o método de escolha para avaliação e graduação da severidade destas lesões valvares, utilizando múltiplos parâmetros hemodinâmicos e anatômicos.

🧮 Calculadora de Área Valvar Aórtica

VTI da Aorta (Transvalvar) (cm)

VTI no nível da estenose (Doppler Contínuo)

VTI da VSVE (Via de Saída) (cm)

VTI na via de saída do VE (Doppler Pulsado)

Diâmetro da VSVE (cm)

Medido na sístole, no mesmo local do VTI da VSVE

Área Valvar Aórtica:

0.00 cm²

Interpretação:

📐 Fórmula da Equação da Continuidade ▼

Área Valvar = (Área VSVE × VTI VSVE) / VTI Aorta
Área VSVE = π × (D/2)²

Classificação:
• Normal: > 3,0 cm²
• Leve: 1,5 - 2,0 cm²
• Moderada: 1,0 - 1,5 cm²
• Grave: < 1,0 cm²

📏 Calculadora de Área Valvar Indexada

Área Valvar (cm²)

cm²

Superfície Corporal (m²)

m²

Área Valvar Indexada:

0.00 cm²/m²

Interpretação:

📐 Fórmula da Área Indexada ▼

Área Indexada = Área Valvar / Superfície Corporal

Classificação:
• Normal: > 1,5 cm²/m²
• Leve: 0,85 - 1,0 cm²/m²
• Moderada: 0,60 - 0,85 cm²/m²
• Grave: < 0,60 cm²/m²

Especialmente importante em pacientes de baixa estatura ou alto peso

⚡ Calculadora de Razão de Velocidades (DVI)

Velocidade Máxima VSVE (m/s)

m/s

Velocidade na via de saída do VE (Doppler Pulsado)

Velocidade Máxima Aórtica (m/s)

m/s

Velocidade transvalvar aórtica (Doppler Contínuo)

Razão de Velocidades (DVI):

0.00

Interpretação:

📐 Fórmula do DVI (Dimensionless Velocity Index) ▼

DVI = Velocidade VSVE / Velocidade Aórtica

Classificação:
• Normal: > 0,50
• Leve: 0,35 - 0,50
• Moderada: 0,25 - 0,35
• Grave: < 0,25

Vantagem: Parâmetro independente de fluxo e não requer medida do diâmetro da VSVE.
Útil em casos de baixo fluxo ou quando há dúvida sobre o diâmetro da VSVE.

⏱️ Avaliação do Tempo de Aceleração (TAC)

Tempo de Aceleração Aórtico (ms)

Tempo do início ao pico da velocidade no fluxo aórtico

Tempo de Aceleração:

0 ms

Interpretação:

📖 Interpretação do TAC (Tempo de Aceleração) ▼

O que é: Tempo desde o início do fluxo até o pico da velocidade sistólica na VSVE.

Classificação:
• Normal: ≥ 100 ms (sem estenose ou estenose leve)
• TAC < 100 ms: Sugere estenose aórtica moderada a grave
• TAC < 80 ms: Altamente sugestivo de estenose grave

Como interpretar:
• TAC curto → Aceleração rápida → Obstrução significativa
• TAC normal → Ausência de obstrução importante

⚠️ Limitações:
• Pode ser afetado por disfunção sistólica do VE
• Menos específico em idosos
• Deve ser usado em conjunto com outros parâmetros

Especialmente útil como parâmetro adicional em casos duvidosos ou de baixo fluxo.

📊 Classificação da Severidade da Estenose Aórtica

Parâmetro	Leve	Moderada	Grave
Área Valvar (cm²)	> 1.5	1.0 - 1.5	< 1.0
Área Valvar Indexada (cm²/m²)	> 0.85	0.60 - 0.85	< 0.60
Velocidade Máxima (m/s)	< 3.0	3.0 - 4.0	> 4.0
Gradiente Médio (mmHg)	< 25	25 - 40	> 40
Gradiente Máximo (mmHg)	< 40	40 - 64	≥ 64

📖 Parâmetros Explicados (Estenose) ▼

Área Valvar: Calculada pela equação de continuidade. É o parâmetro mais importante e menos dependente de função ventricular e fluxo.

Área Indexada: Área valvar dividida pela superfície corporal. Mais precisa em pacientes de tamanho corporal extremo.

Velocidade Máxima: Medida por Doppler contínuo no jato transvalvar aórtico. Correlaciona-se com a severidade.

Gradiente Médio: Diferença de pressão média entre VE e aorta durante a sístole. Dependente do débito cardíaco.

Gradiente Máximo: Pico instantâneo de gradiente. Menos utilizado que o gradiente médio para classificação.

🚨 Estenose Aórtica Grave

Indicações de Intervenção (Cirurgia ou TAVI):
• Pacientes sintomáticos (angina, síncope, dispneia)
• Fração de ejeção < 50%
• Cirurgia cardíaca indicada por outra razão
• Teste de esforço positivo (sintomas ou queda de PA)
• BNP ou NT-proBNP muito elevados

Opções: Troca valvar cirúrgica (TAVI) ou transcateter (TAVI/TAVR)

⚠️ Estenose Aórtica em Situações Especiais - Baixo Fluxo, Baixo Gradiente

📋 Definição e Classificação ACC/AHA 2020 ▼

Critérios Definidores de Baixo Fluxo, Baixo Gradiente (LFLG):
• Área valvar aórtica (AVA) ≤ 1.0 cm²
• Gradiente médio < 40 mmHg
• Velocidade máxima < 4.0 m/s

📊 Estágio D2 - LFLG Clássico

Fração de Ejeção REDUZIDA (< 50%)

Características:
• AVA ≤ 1.0 cm²
• Gradiente médio < 40 mmHg
• FEVE < 50%
• Débito cardíaco reduzido
• IVS ≤ 35 mL/m²

Representa ~5-10% dos casos de EAo grave

📊 Estágio D3 - LFLG Paradoxal

Fração de Ejeção PRESERVADA (≥ 50%)

Características:
• AVA ≤ 1.0 cm²
• Gradiente médio < 40 mmHg
• FEVE ≥ 50%
• VE pequeno e hipertrófico
• IVS < 35 mL/m² (baixo fluxo)

Representa ~10-25% dos casos de EAo grave

🔑 IVS (Índice de Volume Sistólico): IVS = VS / SC
• Normal: > 35 mL/m²
• Baixo fluxo: ≤ 35 mL/m²
Fundamental para classificar o padrão de fluxo

🔴 EA Clássica de Baixo Fluxo-Baixo Gradiente (Estágio D2) ▼

Fisiopatologia:
O VE com disfunção sistólica gera baixo débito cardíaco, resultando em gradientes transvalvares mais baixos apesar de estenose anatomicamente grave. A cardiomiopatia pode ser causada pela própria estenose (potencialmente reversível) ou por doença miocárdica primária.

Etiologias da Disfunção do VE:
• Cardiomiopatia isquêmica (DAC associada)
• Cardiomiopatia secundária à sobrecarga pressórica crônica
• Cardiomiopatia dilatada idiopática
• Cardiomiopatia alcoólica ou por quimioterapia

🎯 Diferenciação Crítica: EAo Verdadeira vs Pseudo-Estenose

✅ EAo VERDADEIRA (True-Severe)

• AVA permanece < 1.0 cm² com dobutamina
• Gradiente aumenta ≥ 40 mmHg
• Válvula anatomicamente calcificada
• Abertura valvar limitada
• Benefício com TVA

❌ PSEUDO-ESTENOSE

• AVA aumenta > 1.0 cm² com dobutamina
• Gradiente permanece < 40 mmHg
• Cardiomiopatia primária
• Válvula com menor calcificação
• Tratar cardiomiopatia

📈 Prognóstico:
• EAo verdadeira sem intervenção: mortalidade 91% em 5 anos
• Pseudo-estenose tratada conservadoramente: mortalidade 43% em 5 anos
• Pacientes sem reserva contrátil: mortalidade 100% em 5 anos sem intervenção

🟣 EA Paradoxal de Baixo Fluxo-Baixo Gradiente (Estágio D3) ▼

Definição:
Estenose aórtica com AVA < 1.0 cm², gradiente médio < 40 mmHg, porém com FE ≥ 50%. O termo "paradoxal" refere-se à presença de baixo fluxo apesar da função sistólica preservada.

Fisiopatologia:
• VE pequeno e hipertrófico (remodelamento concêntrico)
• Cavidade ventricular reduzida → menor volume sistólico
• Fisiologia restritiva com enchimento diastólico prejudicado
• Impedância valvulo-arterial aumentada
• Hipertensão arterial frequentemente associada

Perfil Típico do Paciente:
• Idoso (> 70 anos)
• Sexo feminino mais comum
• Hipertenso
• VE pequeno com hipertrofia concêntrica
• FA ou fibrilação atrial frequente
• Pode ter sintomas atípicos

⚠️ Antes da Avaliação:

Controle da PA é OBRIGATÓRIO antes de graduar a estenose!
A hipertensão subestima os gradientes. Reavaliar após otimização pressórica.

Diagnóstico Diferencial Importante:
• EAo moderada com AVA limítrofe (1.0-1.2 cm²)
• Erros de medida (VSVE subestimada)
• EAo verdadeiramente grave paradoxal

Abordagem Diagnóstica:
1. Verificar medidas do eco (VSVE especialmente)
2. Calcular Índice de Volume Sistólico
3. CT Calcium Score (ver seção específica)
4. Considerar eco 3D para AVA por planimetria
5. Avaliação hemodinâmica invasiva se necessário

💉 Ecocardiograma de Estresse com Dobutamina ▼

Indicação Principal:
EA Clássica LFLG (Estágio D2) com FE < 50% para:
1. Avaliar presença de reserva contrátil
2. Diferenciar EAo verdadeira de pseudo-estenose

📋 Protocolo de Infusão:

Estágio	Dose	Duração
1	5 µg/kg/min	3-5 min
2	10 µg/kg/min	3-5 min
3	15 µg/kg/min	3-5 min
4	20 µg/kg/min	3-5 min

* Em pacientes em uso de betabloqueador, doses até 40 µg/kg/min podem ser necessárias (sem atropina)

📊 Definição de Reserva Contrátil:

Aumento do Volume Sistólico ≥ 20%
Em relação ao valor basal

🎯 Critérios para EAo Verdadeira (ACC/AHA):

Gradiente Médio
≥ 40 mmHg
no pico da dobutamina

AVA
≤ 1.0 cm²
mantida no pico

📐 AVA Projetada (quando há reserva mas gradiente não atinge 40 mmHg):

Fórmula:
AVA_proj = AVA_rep + (ΔAVA / ΔFluxo) × (250 - Fluxo_rep)

Interpretação:
• AVA projetada ≤ 1.0 cm² = EAo verdadeira
• Requer ΔFluxo ≥ 15% para cálculo confiável
• Fluxo normalizado para 250 mL/s

⚠️ Ausência de Reserva Contrátil (~30% dos casos):
• Eco-dobutamina inconclusivo
• CT Calcium Score torna-se modalidade de escolha
• Prognóstico reservado independente da etiologia

🟢 Fluxo Normal, Baixo Gradiente (NFLG) ▼

Definição:
• AVA ≤ 1.0 cm² (ou AVAi ≤ 0.6 cm²/m²)
• Gradiente médio < 40 mmHg
• FEVE ≥ 50%
• IVS > 35 mL/m² (fluxo normal)

Prevalência: 20-30% dos pacientes com AVA compatível com EAo grave

Causas Possíveis:
• EAo moderada (mais provável)
• Erros de medida do diâmetro da VSVE (subestimação)
• Inconsistência entre AVA e gradientes
• EAo com anatomia particular (menor carga de cálcio)

Abordagem Diagnóstica:
1. Revisar medidas do eco - especialmente diâmetro VSVE
2. CT Calcium Score - confirma ou exclui EAo grave
3. Eco 3D/RM - planimetria da VSVE (frequentemente elíptica)
4. Considerar AVA por planimetria 3D

💡 Diferença entre Guidelines:
• ACC/AHA: AVR como Classe I se sintomático
• ESC/EACTS: AVR como Classe IIa (menor nível de evidência)

🔄 Algoritmo Diagnóstico Resumido ▼

AVA ≤ 1.0 cm² + Gradiente Médio < 40 mmHg

↓

1️⃣ Calcular IVS (Índice de Volume Sistólico)

IVS ≤ 35 mL/m²
= BAIXO FLUXO

↓

2️⃣ Avaliar FE

IVS > 35 mL/m²
= FLUXO NORMAL

↓

NFLG
CT Score + Revisar eco

FE < 50%
= D2 Clássico

↓

Eco Dobutamina
(ou CT Score se sem reserva)

FE ≥ 50%
= D3 Paradoxal

↓

CT Calcium Score
(modalidade de escolha)

📚 Referências:

Otto CM, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2021.
Vahanian A, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022.
Clavel MA, et al. Dobutamine Stress Echocardiography for Management of Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis. JACC. 2018.
Pibarot P, et al. Low-Flow, Low-Gradient Severe Aortic Stenosis: A Review. US Cardiology Review. 2023.
Baumgartner H, et al. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis. EACVI/ASE. 2017.

🔬 CT Calcium Score - Confirmação de EA Grave (ESC 2025)

Nos casos de discordância entre área valvar e gradiente, a quantificação do cálcio valvar por TC é fundamental:

👨 HOMENS

Muito Provável
> 3.000 AU

Provável
> 2.000 AU

Improvável
< 1.600 AU

👩 MULHERES

Muito Provável
> 1.600 AU

Provável
> 1.200 AU

Improvável
< 800 AU

📐 Valores Indexados por Área do Anel (para anéis pequenos/grandes):
• Homens: > 500 AU/cm² = EA grave provável
• Mulheres: > 300 AU/cm² = EA grave provável

🆕 TAVI vs Cirurgia - Atualizações ESC/EACTS 2025

Novo Cutoff de Idade para Preferência de TAVI:

🎯

Idade ≥ 70 anos → TAVI preferível
(Antes: ≥ 75 anos nas diretrizes 2021)

Algoritmo de Decisão (Heart Team):
• < 70 anos + baixo risco cirúrgico → Cirurgia
• ≥ 70 anos com valva tricúspide → TAVI preferível
• Valva bicúspide → Individualizar (anatomia favorável pode ser TAVI)
• Alto risco cirúrgico / inoperável → TAVI

Outras Novidades ESC 2025:
• EA grave assintomática com FE preservada + baixo risco → pode intervir
• CCTA como primeiro exame para avaliar DAC (se probabilidade ≤ 50%)
• Valve-in-Valve endossado para biopróteses degeneradas

📊 Classificação da Severidade da Insuficiência Aórtica

Parâmetro	Leve	Moderada	Grave
Largura do Jato (% VSVE)	< 25%	25% - 64%	≥ 65%
Vena Contracta (mm)	< 3	3 - 6	> 6
Pressure Half-Time (ms)	> 500	200 - 500	< 200
Volume Regurgitante (mL)	< 30	30 - 59	≥ 60
Fração Regurgitante (%)	< 30%	30% - 49%	≥ 50%
Área do Orifício Regurgitante (cm²)	< 0.10	0.10 - 0.29	≥ 0.30

📖 Parâmetros Explicados (Insuficiência) ▼

Largura do Jato: Proporção entre a largura do jato regurgitante (mapeamento de fluxo em cores) e o diâmetro da VSVE.

Vena Contracta: Diâmetro da porção mais estreita do jato regurgitante, medida logo após o orifício. É um parâmetro simples e reprodutível.

Pressure Half-Time (PHT): Tempo que o gradiente diastólico leva para cair pela metade. Quanto MENOR, mais grave (refluxo rápido = IAo importante).

Volume Regurgitante: Volume de sangue que retorna ao VE a cada batimento.

Fração Regurgitante: Percentual do volume ejetado que retorna ao VE.

Área do Orifício (EROA): Área efetiva do orifício regurgitante pelo método PISA.

🚨 Insuficiência Aórtica Grave

Indicações de Cirurgia (Troca Valvar):
• Pacientes sintomáticos
• Assintomáticos com FE ≤ 50%
• Dilatação importante do VE:
- DDVE > 70 mm ou > 40 mm/m² (indexado)
- DSVE > 50 mm ou > 25 mm/m² (indexado)
• Cirurgia da aorta ascendente indicada
• IAo progressiva com redução da FE em seguimento

Monitoramento rigoroso em assintomáticos com IAo grave e função preservada.

✅ Sinais Complementares de IAo Grave ▼

Sinais Doppler:
• Fluxo holodiastólico reverso na aorta descendente
• Sinal de "bico de pato" do fluxo mitral (fechamento prematuro da mitral)

Achados anatômicos:
• Dilatação do VE (DDVE e DSVE aumentados)
• Hipertrofia excêntrica do VE
• Dilatação da raiz aórtica (avaliar para cirurgia da aorta)
• Movimento anormal do folheto mitral (flail ou prolapso por jato de IAo)

🔬 Classificação de Carpentier para Insuficiência Aórtica

A Classificação de Carpentier para valva aórtica é baseada no movimento das cúspides e na anatomia da raiz aórtica. É essencial para o planejamento cirúrgico e determinar a viabilidade de plastia aórtica versus troca valvar.

Tipo	Movimento das Cúspides	Mecanismo	Causas Principais
Tipo I (Movimento Normal)	Movimento Normal das Cúspides Insuficiência por: • Dilatação da raiz aórtica • Dilatação do anel aórtico • Perfuração de cúspide	• Dilatação da raiz (anel > 25-30 mm) • Perfuração (endocardite) • Síndrome aórtica aguda • Dissecção aórtica	• Ectasia anuloaórtica • Síndrome de Marfan • Aortite (Takayasu, Behçet) • Endocardite (perfuração) • Dissecção aórtica • Válvula aórtica bicúspide com dilatação • Hipertensão arterial (dilatação anel)
Tipo II (Excesso de Movimento)	Prolapso de Cúspide Cúspide ultrapassa a linha de coaptação em direção ao VE • Excesso de tecido • Alongamento da borda livre • Fenestração	• Degeneração mixomatosa • Alongamento da cúspide • Ruptura de comissura • Prolapso adquirido • Fenestração congênita	• Degeneração mixomatosa • Válvula bicúspide com prolapso • Endocardite (destruição/perfuração) • Trauma • Síndrome de Marfan • Iatrogênica (pós-valvuloplastia)
Tipo III (Restrição de Movimento)	Movimento Restrito Cúspides com mobilidade reduzida, não fecham adequadamente • Retração/fibrose de cúspides • Espessamento • Calcificação • Fusão parcial	• Fibrose/retração • Calcificação • Encurtamento de cúspides • Fusão comissural • Doença inflamatória	• Doença reumática • Endocardite cicatrizada • Doença degenerativa calcificada • Radiação • Medicamentos (ergotamina, anorexígenos) • Lúpus eritematoso • Artrite reumatoide

I Movimento Normal

MAIS COMUM! (~70% dos casos)

Achado chave no eco:
• Medir diâmetro da raiz aórtica
• Medir anel aórtico (> 25-30 mm = anormal)
• Buscar perfurações
• Avaliar junção sinotubular

✅ Pode ser candidato a plastia aórtica + cirurgia da raiz (David/Yacoub)

II Excesso de Movimento

Prolapso de cúspide

Achado chave no eco:
• Cúspide ultrapassa linha de coaptação
• Comum em válvula bicúspide
• Procurar perfuração/vegetação
• Medir altura de coaptação

✅ Plastia possível dependendo da extensão

III Restrição de Movimento

Cúspides restritas/retraídas

Achado chave no eco:
• Espessamento/calcificação
• Mobilidade reduzida
• Fusão comissural
• Retração de bordas

⚠️ Geralmente requer troca valvar
Plastia muito difícil

💡 Importância Clínica da Classificação de Carpentier (Valva Aórtica)

1. Planejamento Cirúrgico:
• Tipo I com dilatação de raiz: Candidato a plastia aórtica + cirurgia da raiz (procedimento de David, reimplante da válvula, ou cirurgia de Yacoub)
• Tipo II: Plastia possível dependendo da extensão do prolapso e integridade das cúspides
• Tipo III: Geralmente requer troca valvar (plastia muito difícil)

2. Válvula Aórtica Bicúspide (VAB):
• VAB é uma causa comum de IAo
• Pode apresentar como Tipo I (dilatação), Tipo II (prolapso) ou misto
• Sempre medir raiz aórtica em pacientes com VAB

3. Prognóstico:
• Tipo I (dilatação): Bom prognóstico com cirurgia de preservação valvar se cúspides íntegras
• Tipo II: Depende da integridade do tecido valvar
• Tipo III: Troca valvar mandatória, prognóstico depende da doença de base

4. Cirurgia de Preservação Valvar:
• Procedimento de David (reimplante): Ideal para Tipo I com dilatação de raiz
• Cirurgia de Yacoub (remodelagem): Alternativa para Tipo I
• Requer: Cúspides íntegras, sem calcificação significativa, boa altura de coaptação

5. Avaliação Ecocardiográfica Essencial:
• Identificar o tipo de Carpentier no laudo
• Medir raiz aórtica (seios de Valsalva, junção sinotubular, aorta ascendente)
• Avaliar integridade das cúspides
• Medir altura efetiva de coaptação (EH ≥ 9 mm é ideal para plastia)
• Descrever número de cúspides (tricúspide vs bicúspide)

🔍 Atenção Especial: Válvula Aórtica Bicúspide (VAB)

A válvula aórtica bicúspide é a cardiopatia congênita mais comum (1-2% da população) e está frequentemente associada à insuficiência aórtica.

Classificação de Sievers (tipos de VAB):
• Tipo 0: Sem rafe (duas cúspides puras) - mais raro
• Tipo 1: Com uma rafe (mais comum - fusão de comissura) - subtipo 1L (rafe entre coronariana esquerda e não coronariana) é o mais frequente
• Tipo 2: Com duas rafes (muito raro)

Complicações da VAB:
• Insuficiência aórtica (Carpentier I ou II)
• Estenose aórtica (geralmente em idade mais jovem que estenose degenerativa)
• Dilatação da raiz/aorta ascendente (aortopatia associada)
• Endocardite (risco aumentado)
• Dissecção aórtica (se dilatação da raiz)

⚠️ Sempre medir a raiz aórtica em pacientes com VAB, mesmo se IAo leve!

🎯 Dica Prática para o Laudo

Exemplo de descrição no laudo:

"Insuficiência aórtica importante com jato central e vena contracta de 8 mm. Valva aórtica tricúspide com dilatação importante da raiz aórtica (seio de Valsalva direito: 52 mm, esquerdo: 51 mm, não coronariano: 50 mm), junção sinotubular: 48 mm e aorta ascendente: 49 mm (Carpentier Tipo I). Cúspides com mobilidade preservada, sem calcificação ou perfuração. Altura efetiva de coaptação: 10 mm. Anatomia favorável para cirurgia de preservação valvar (David/Yacoub)."

✅ Sempre mencione:
• O tipo de Carpentier
• Número de cúspides (tricúspide/bicúspide + tipo de Sievers se bicúspide)
• Medidas da raiz aórtica (seios, junção sinotubular, aorta ascendente)
• Estado das cúspides (mobilidade, calcificação, perfuração)
• Altura de coaptação (se disponível)
• Viabilidade de plastia vs troca valvar

📝 Observações Importantes

⚠️ Considerações Gerais ▼

1. Use múltiplos parâmetros: Nenhum parâmetro isolado é perfeito. A classificação deve ser baseada na integração de todos os dados.

2. Qualidade técnica: Janelas ecocardiográficas adequadas e alinhamento correto do Doppler são essenciais para medidas precisas.

3. Contexto clínico: Sempre correlacione os achados ecocardiográficos com sintomas, exame físico e outros exames complementares.

4. Lesões combinadas: Estenose + Insuficiência aórtica concomitantes requerem avaliação cuidadosa de ambas as lesões.

5. Seguimento: IAo e EAo graves assintomáticas requerem seguimento regular com eco a cada 6-12 meses para detectar progressão.

💡 Dicas para o Laudo

Para Estenose Aórtica:
• Sempre relatar área valvar e gradiente médio
• Mencionar função do VE (pode alterar gradientes)
• Descrever calcificação valvar
• Em casos de baixo gradiente, comentar sobre possível pseudo-estenose

Para Insuficiência Aórtica:
• Usar preferencialmente vena contracta (simples e reprodutível)
• Descrever mecanismo (dilatação da raiz, lesão do folheto, endocardite, etc.)
• Avaliar repercussão no VE (tamanho e função)
• Medir raiz aórtica e aorta ascendente (dilatação pode precisar cirurgia)

Estágio 1

Deterioração morfológica valvar:

Evidência de deterioração valvar estrutural, disfunção valvar/não estrutural (exceto leak paraprotético ou mismatch), trombose ou endocardite sem mudanças hemodinâmicas significativas

Estágio 2

Moderada deterioração hemodinâmica valvar:

↑Δ grad. médio ≥ 10 mmHg com grad. médio ≥ 20 mmHg + ↓Δ OEA ≥ 0,3 cm² ou ≥ 25% e/ou ↓Δ DVI ≥ 0,1 ou ≥ 20%

Nova ocorrência ou ↑Δ 1 grau de IAo protética, resultando em IAo de grau ≥ moderado

Estágio 3

Importante deterioração hemodinâmica valvar:

↑Δ grad. médio ≥ 20 mmHg com grad. médio ≥ 30 mmHg + ↓Δ OEA ≥ 0,6 cm² ou ≥ 50% e/ou ↓Δ DVI ≥ 0,2 ou ≥ 40%

Nova ocorrência ou ↑Δ 2 grau de IAo protética, resultando em IAo de grau importante

📌 Legenda

↑Δ = Aumento do parâmetro
↓Δ = Diminuição do parâmetro
OEA = Área do Orifício Efetivo
DVI = Índice de Velocidade Doppler
IAo = Insuficiência Aórtica
grad. = Gradiente

📋 Classificação Detalhada - Deterioração de Prótese Valvar Aórtica

Parâmetro	Normal	Possível obstrução	Obstrução significativa
Qualitativa
Estrutura e movimento de prótese	Normal	Frequentemente anormal*	Anormal*
Envelope do fluxo transprotético ao Doppler espectral^b	Pico triangular, precoce	Triangular a intermediário	Completo, simétrico
Semi-quantitativa
Tempo de aceleração (ms)^b	< 80	80 - 100	> 100
Tempo de aceleração / Tempo de ejeção VE	< 0,32	0,32 - 0,37	> 0,37
Quantitativa
Fluxo-dependente
Velocidade de pico (m/s)^c,d	< 3	3 - 4	≥ 4
Gradiente médio (mmHg)^c,d	< 20	20 - 35	≥ 35
Aumento no gradiente médio durante eco de estresse	< 10	10 - 20	> 20
Aumento no gradiente médio durante acompanhamento	< 5	5 - 9	≥ 10
Fluxo-independente
Área efetiva de orifício (cm²)^c,e	> 1,1	0,8 - 1,1	< 0,8
Medida AEO vs. valor normal de referência^a	Referência ± 1SD	< Referência - 1SD	< Referência - 2SD
Diferença (medida AEO – AEO de referência) (cm²)^c	< 0,25	0,25 - 0,35	> 0,35
Índice de velocidade Doppler^c,e	≥ 0,35	0,25 - 0,35	< 0,25

Notas:
^a Consultar Tabela 7 para valores normais de referência para a área efetiva do orifício
^b Melhor avaliado por Doppler contínuo da posição apical
^c Valores dependentes do tamanho da prótese valvar
^d Valores derivados de múltiplos tipos de próteses
^e Esses parâmetros podem ser difíceis de calcular por causa de angulação e/ou outros fatores e podem não ser reproduzíveis
^* Frequentemente anormal = espessamento, calcificação, restrição de movimento; Anormal = espessamento grave, calcificação extensa, restrição grave de movimento

💡 Importantes Considerações Clínicas

1. Avaliação Multiparamétrica: A classificação da deterioração deve considerar múltiplos parâmetros, não apenas um isolado.

2. Comparação com Exames Prévios: A detecção de mudanças ao longo do tempo é essencial para o diagnóstico de deterioração.

3. Contexto Clínico: Os achados devem ser sempre interpretados considerando a condição clínica do paciente.

4. Valores Basais: Idealmente, deve-se ter um ecocardiograma basal pós-implante para comparação futura.

🔴 Valva Aórtica Bicúspide (BAV)

A valva aórtica bicúspide (BAV) é a anomalia cardíaca congênita mais comum, com incidência estimada de 0,9% a 2% na população geral (Ward, 2000; Gray et al., 1995). O termo "BAV" abrange um espectro de malformações valvares com fenótipos morfológicos heterogêneos e diferentes condições hemodinâmicas. A proporção masculino:feminino é de 3,5:1 e há componente hereditário (Cripe et al., 2004).

Prevalência
0,9 - 2%

Proporção M:F
3,5 : 1

Aneurisma
~29% dos casos

Hereditariedade
Componente genético

Conceitos Morfológicos Fundamentais

Definição de BAV

Valva aórtica com duas cúspides funcionais formando mecanismo valvar com menos de três zonas de aposição paralela. A forma mais frequente consiste em três anlagens de desenvolvimento com uma ou duas comissuras subdesenvolvidas.

O que é Rafe?

A rafe define a área conjunta das duas cúspides subdesenvolvidas, transformada em comissura malformada. Aparência: crista fibrosa com fibras elásticas (Roberts, 1970), estendendo-se da comissura à borda livre das cúspides. Pode ser parcial ou total.

Espectro da BAV

A BAV não é simplesmente a fusão de duas cúspides, mas um processo complexo envolvendo cúspides, seios, comissuras, posição dos óstios coronários e textura da parede aórtica. Vai desde a BAV "pura" (sem rafe) até formas com 1 ou 2 rafes.

Fenótipos da Valva Aórtica Bicúspide

BAV com fusão de cúspides (Fused BAV, 90-95%): R-L (70-80%), R-N (20-30%) e L-N (<5%). BAV com 2 seios (~5%) e fusão parcial.
Fonte: Jabagi H, et al. Implications of Bicuspid Aortic Valve Disease and Aortic Stenosis/Insufficiency as Risk Factors for Thoracic Aortic Aneurysm. 2023.

Classificação de Sievers (2007) - 304 Espécimes Cirúrgicos

Sistema baseado em três características hierárquicas:

1. TIPO
Número de rafes

2. Posição
Orientação das cúspides/rafes

3. Função
Estado funcional da valva

TIPO 0 - Sem Rafe 7% (n=21)

BAV "puramente" bicúspide: duas cúspides, seios e comissuras completamente desenvolvidos.

Subtipos:

Lateral (lat): 13 (4%)
Anteroposterior (ap): 7 (2%)

Cirurgia:

Implante valvar (Ross) mais desafiador. Orientação vis-à-vis dos óstios coronários requer atenção.

TIPO 1 - Uma Rafe 88% (n=269) - MAIS FREQUENTE

Duas cúspides menores malformadas com a rafe e uma cúspide maior (geralmente a não coronariana).

L/R

216 casos (71%)
Rafe entre seios esquerdo e direito

R/N

45 casos (15%)
Rafe entre seios direito e não coronariano

N/L

8 casos (3%)
Rafe entre seios não coronariano e esquerdo

Achado mais frequente: BAV Tipo 1, L/R, S (estenose) = 119 pacientes (39% da série)

TIPO 2 - Duas Rafes 5% (n=14)

Valva com duas rafes e anlagens de três cúspides (2 subdesenvolvidas + 1 completa). Três seios identificáveis.

L/R - R/N

Todos os 14 casos (5%)

Idade

Significativamente mais jovens (40 vs 53 anos, P = 0,007)

⚠️ Maior risco de aneurisma

Proporção significativamente maior de aneurismas da aorta ascendente (P = 0,022)

Tabela de Classificação de Sievers - Esquema Original

Classificação de Sievers - Tipos 0, 1 e 2

Visão do cirurgião (seio coronário esquerdo à esquerda). Linhas proeminentes = rafes.
Fonte: Sievers HH, Schmidtke C. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:1226-33.

Sistema de Codificação

TIPO + Posição + Função

BAV Tipo 1, L/R, S

= Bicúspide com uma rafe entre seios esquerdo e direito, com estenose. Achado mais frequente (39%).

Abreviações: I = Insuficiência S = Estenose B = Balanceada No = Normal X = N/C

Diagnóstico Ecocardiográfico da BAV

Critérios ao ETT

Eixo curto paraesternal: 2 cúspides em diástole
Abertura "boca de peixe" ou excêntrica
Identificação da rafe
Folhetos com tamanhos desiguais
Abertura sistólica em cúpula (doming)
Fechamento excêntrico em diástole

Armadilhas Diagnósticas

Calcificação intensa dificulta classificação
Comissura obliterada é típica de BAV
Distância entre comissuras desigual na BAV
Maior incidência de dominância de TCE
Tricúspide calcificada pode simular BAV

Protocolo de Avaliação

Classificar Tipo de Sievers (0, 1, 2)
Identificar posição da rafe
Quantificar estenose e insuficiência
Medir aorta (anel, seios, JTS, ascendente)
Avaliar função do VE
Excluir coarctação e outras congênitas

📚 Referências Bibliográficas - BAV

1. Sievers HH, Schmidtke C. A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:1226-33.

2. Jabagi H, Levine D, Gharibeh L, et al. Implications of Bicuspid Aortic Valve Disease and Aortic Stenosis/Insufficiency as Risk Factors for Thoracic Aortic Aneurysm. Open Access Review. 2023.

3. Ward C. Clinical significance of the bicuspid aortic valve. Heart. 2000;83:81-5.

4. Roberts WC. The congenital bicuspid aortic valve. Am J Cardiol. 1970;26:72-83.

5. Sabet HY, Edwards WD, et al. Congenitally bicuspid aortic valves: surgical pathology study of 542 cases. Mayo Clin Proc. 1999;74:14-26.

6. Nistri S, et al. Aortic root dilatation in young men with normally functioning bicuspid aortic valves. Heart. 1999;82:19-22.

7. Edwards WD, et al. Dissecting aortic aneurysm associated with congenital bicuspid aortic valve. Circulation. 1978;57:1022-5.

8. Fedak PWM, et al. Clinical and pathophysiological implications of a bicuspid aortic valve. Circulation. 2002;106:900-4.

9. Angelini A, et al. Morphology of the normal aortic valve compared with the aortic valve having two leaflets. J Thorac Cardiovasc Surg. 1989;98:362-7.

10. Cripe L, et al. Bicuspid aortic valve is heritable. J Am Coll Cardiol. 2004;44:138-43.

11. Osler W. The bicuspid condition of the aortic valves. Trans Assoc Am Physicians. 1886;2:185-92.