A valva aórtica é responsável por impedir o refluxo de sangue da aorta para o
ventrículo esquerdo durante a diástole. Suas principais doenças são a Estenose Aórtica
(dificuldade de abertura) e a Insuficiência Aórtica (fechamento inadequado).
A ecocardiografia é o método de escolha para avaliação e graduação da severidade destas lesões valvares,
utilizando múltiplos parâmetros hemodinâmicos e anatômicos.
🧮 Calculadora de Estenose Aórtica
📋 Dados do Paciente
m²
Opcional - necessária para área indexada e IVS
ms
Opcional - do início ao pico da velocidade aórtica
ms
Opcional - duração total do fluxo aórtico sistólico
Volume Sistólico e IVS:
VS = Área VSVE × VTI VSVE | IVS = VS / SC
• Fluxo Normal: IVS > 35 mL/m² | Baixo Fluxo: IVS ≤ 35 mL/m² Fundamental para classificar padrão de fluxo na EA com baixo gradiente.
DVI (Dimensionless Velocity Index):
DVI = Vel. VSVE / Vel. Aórtica
• Normal: > 0,50 | Moderada: 0,25 - 0,50 | Grave: < 0,25 Parâmetro de suporte (ASE 2017), independente do diâmetro da VSVE. Útil em baixo fluxo. Não classifica a severidade isoladamente.
TAC (Tempo de Aceleração):
TAC prolongado indica maior gravidade.
• Normal: < 65 ms | Moderada: 65-93 ms | Grave: ≥ 94 ms
• ≥ 110 ms: hemodinamicamente grave
Razão AT/ET (mais robusta que TAC isolado):
AT/ET = Tempo de Aceleração / Tempo de Ejeção
• Normal/Leve: ≤ 0,32 | Intermediário: 0,32-0,36 | Significativa: > 0,36 Corrige variações de FC. AT/ET > 0,36 associado a 2-2,5× maior mortalidade em EA grave LFLG.
📊 Classificação Hemodinâmica (ASE/EACVI 2017)▼
Parâmetro
Leve
Moderada
Grave
Muito Grave
Vmax (m/s)
2,0-2,9
3,0-3,9
≥ 4,0
≥ 5,0
Grad. Médio (mmHg)
< 20
20-39
≥ 40
≥ 60
AVA (cm²)
> 1,5
1,0-1,5
≤ 1,0
≤ 1,0
AVAi (cm²/m²)
> 0,85
0,60-0,85
≤ 0,60
≤ 0,60
Atenção: Idealmente os 3 critérios devem ser concordantes. Pacientes com IVS < 35 mL/m² podem ter gradientes baixos apesar de EA anatomicamente grave.
🏥 Estadiamento ACC/AHA 2020 (A-D)▼
A - Em Risco Bicúspide ou esclerose aórtica. Vmax < 2 m/s. Sem sintomas.
B - EA Progressiva Leve (Vmax 2,0-2,9 / Grad < 20) ou Moderada (Vmax 3,0-3,9 / Grad 20-39). FEVE normal. Sem sintomas.
C - EA Grave Assintomática C1: Vmax ≥ 4 / Grad ≥ 40 / AVA ≤ 1,0. FEVE normal. Muito Grave: Vmax ≥ 5 / Grad ≥ 60. C2: Mesmos critérios de C1, porém FEVE < 50%.
D - EA Grave Sintomática D1 - Alto Gradiente: Vmax ≥ 4 / Grad ≥ 40 / AVA ≤ 1,0. Sintomático. D2 - LFLG Clássico: AVA ≤ 1,0 + Grad < 40 + FEVE < 50%. Eco-dobutamina confirma. D3 - LFLG Paradoxal: AVA ≤ 1,0 + Grad < 40 + FEVE ≥ 50% + IVS < 35. CT Calcium Score.
Abordagem em discordância de parâmetros:
• FEVE < 50% (D2): Eco-dobutamina → AVA ≤ 1,0 + Vmax ≥ 4 em qualquer fluxo = EA verdadeira
• FEVE ≥ 50% + IVS < 35 (D3): CT Calcium Score → ♂ ≥ 2.000 AU / ♀ ≥ 1.200 AU = EA grave
• IVS > 35 + Grad < 40 (NFLG): Revisar medidas eco + CT Score. Provável EA moderada.
Ref: Otto CM et al. JACC 2021;77(4):e25-e197 | Baumgartner H et al. JASE 2017;30(4):372-392 | Clavel MA et al. Eur Heart J 2016;37(34):2645-57
📏 Técnica de Aferição da VSVE (Passo a Passo)▼
A equação da continuidade assume que todo o volume sistólico ejetado pela VSVE atravessa o orifício estenótico — logo, o fluxo na VSVE é igual ao fluxo na valva. A confiabilidade da AVA depende diretamente da técnica de medida dos três componentes: diâmetro da VSVE, VTI da VSVE (Doppler pulsado) e Vmáx / VTI aórtico (Doppler contínuo).
FIG. 4 — Princípio da conservação do fluxo (equação da continuidade). Fonte: Baumgartner H, et al. JASE 2017;30:372–92.
A · Diâmetro da VSVE
Janela paraesternal longitudinal, modo zoom, ganho otimizado.
Medir de borda interna a interna (endocárdio septal → folheto anterior da mitral).
Meso-sístole, paralelo ao plano valvar; se a imagem for ruim, usar o frame de maior diâmetro.
Nível: no ânulo (mais reprodutível) ou 0,3–1,0 cm do orifício — no mesmo nível do Doppler pulsado.
Média de ≥ 3 batimentos (ritmo sinusal) ou ≥ 5 (ritmo irregular).
FIG. 5 — Diâmetro da VSVE, borda interna a interna (exemplo do artigo: LVOTd = 1,8 cm). Fonte: Baumgartner 2017.
B · Velocidade / VTI da VSVE (Doppler pulsado)
Janela apical 5 câmaras ou apical longitudinal.
Amostra (gate) de 3–5 mm, no lado ventricular, logo proximal à aceleração do jato.
Sinal ideal: curva lisa, pico definido, banda estreita de velocidades.
Se houver dispersão espectral no ânulo, mover a amostra 0,5–1,0 cm apical até obter fluxo laminar.
Traçar as velocidades modais (meio do sinal denso), não a borda externa.
FIG. 6 — Doppler pulsado na VSVE, amostra na apical 5C (exemplo do artigo: velocidade 0,8 m/s). Fonte: Baumgartner 2017.
C · Cálcio na VSVE — Ajuste de Janela
Cálcio protruso e não circunferencial pode gerar diâmetro falsamente pequeno.
Alterar levemente a janela evita o cálcio focal e fornece diâmetro maior e mais real.
Sempre confirmar em mais de um corte antes de aceitar a medida.
FIG. 7 — Cálcio focal na VSVE (A: diâmetro falsamente pequeno) e ajuste de janela (B: LVOTd = 2,0 cm). Fonte: Baumgartner 2017.
⚠️ Principais Fontes de Erro
Fonte de erro
Impacto e conduta
Diâmetro ao quadrado (D²)
Variabilidade de 5–8% no diâmetro (vs. 3–4% das velocidades) → maior fonte de erro da equação. Se a janela transtorácica for ruim, medir por ETE.
VSVE elíptica (não circular)
A suposição de círculo subestima CSA, VS e AVA (~0,2 cm²). Corrigir com ETE 3D / TC multislice — relevante na EA de baixo gradiente.
Septo sigmoide
Diâmetro medido apicalmente ao ânulo aparece menor que a área real no ânulo.
Perfil de fluxo assimétrico
Fora do ânulo o perfil deixa de ser plano (maior velocidade junto ao septo); posicionar a amostra no meio da secção.
FIG. 7B — Perfil de fluxo na VSVE e posicionamento da amostra (no meio da secção). Fonte: Baumgartner 2017.📍 Onde Medir Importa — Nível & Forma da VSVE
O diâmetro é maior no ânulo e diminui progressivamente abaixo dele (ex.: 22,4 → 22,2 → 21,1 → 20,2 mm nos níveis 0 / 2 / 5 / 10 mm). Medir 5–10 mm abaixo do ânulo subestima VS e AVA e superestima o baixo fluxo.
Forma da VSVE (frequência aproximada):
• Ampulheta (~73%) — maior no ânulo: medir 10 mm abaixo subestima VS/AVA em > 21%.
• Cilíndrica (~22%) — diâmetro semelhante nos dois níveis (± 10%).
• Funil (~5%) — menor no ânulo: medir abaixo superestima VS/AVA.
Regra de ouro: diâmetro e Doppler pulsado sempre no mesmo nível. A VSVE raramente é um cilindro perfeito — a suposição da diretriz é uma aproximação.
GUZZETTI FIG. 1A — Níveis de medida (ânulo e 2/5/10 mm abaixo): 22,4 → 22,2 → 21,1 → 20,2 mm. Fonte: Guzzetti E, et al. JASE 2020;33:947–58.GUZZETTI FIG. 2 — Formas da VSVE (ampulheta / cilíndrica / funil) e viés na estimativa de VS/AVA. Fonte: Guzzetti 2020.📈 VTI da VSVE — Valores de Referência
Fluxo Normal 18–22 cm
Baixo Fluxo ≤ 15 cm
O VTI da VSVE é a área sob a curva de velocidade (distância percorrida pelo sangue em cada sístole) e é o denominador em VS = CSA × VTIVSVE; comparado ao VTI do jato aórtico (CW) fornece a AVA e o DVI.
🖊️ VTI da VSVE — Traçados do Doppler Pulsado
Planimetria manual do VTI (velocidade modal). Fonte: Cardiovascular Ultrasound (BMC) 2017 — acesso aberto (CC BY).Envelope sistólico da VSVE (VTI 22 cm). Fonte: Echo Research & Practice (Springer) 2025 — CC BY.Contorno da velocidade modal (autotraçado). Fonte: Echo Research & Practice 2025 — CC BY.
Área Valvar: Calculada pela equação de continuidade. É o parâmetro mais importante
e menos dependente de função ventricular e fluxo.
Área Indexada: Área valvar dividida pela superfície corporal. Mais precisa em
pacientes de tamanho corporal extremo.
Velocidade Máxima: Medida por Doppler contínuo no jato transvalvar aórtico.
Correlaciona-se com a severidade.
Gradiente Médio: Diferença de pressão média entre VE e aorta durante a sístole.
Dependente do débito cardíaco.
Gradiente Máximo: Pico instantâneo de gradiente. Menos utilizado que o gradiente médio
para classificação.
🚨 Estenose Aórtica Grave
Indicações de Intervenção (Cirurgia ou TAVI):
• Pacientes sintomáticos (angina, síncope, dispneia)
• Fração de ejeção < 50%
• Cirurgia cardíaca indicada por outra razão
• Teste de esforço positivo (sintomas ou queda de PA)
• BNP ou NT-proBNP muito elevados
Opções: Troca valvar cirúrgica (TAVI) ou transcateter (TAVI/TAVR)
⚠️ Estenose Aórtica em Situações Especiais - Baixo Fluxo, Baixo Gradiente
📋 Definição e Classificação ACC/AHA 2020▼
Critérios Definidores de Baixo Fluxo, Baixo Gradiente (LFLG):
• Área valvar aórtica (AVA) ≤ 1.0 cm²
• Gradiente médio < 40 mmHg
• Velocidade máxima < 4.0 m/s
Características:
• AVA ≤ 1.0 cm²
• Gradiente médio < 40 mmHg
• FEVE ≥ 50%
• VE pequeno e hipertrófico
• IVS < 35 mL/m² (baixo fluxo)
Representa ~10-25% dos casos de EAo grave
🔑 IVS (Índice de Volume Sistólico): IVS = VS / SC
• Normal: > 35 mL/m²
• Baixo fluxo: ≤ 35 mL/m² Fundamental para classificar o padrão de fluxo
🔴 EA Clássica de Baixo Fluxo-Baixo Gradiente (Estágio D2)▼
Fisiopatologia:
O VE com disfunção sistólica gera baixo débito cardíaco, resultando em gradientes transvalvares
mais baixos apesar de estenose anatomicamente grave. A cardiomiopatia pode ser causada
pela própria estenose (potencialmente reversível) ou por doença miocárdica primária.
Etiologias da Disfunção do VE:
• Cardiomiopatia isquêmica (DAC associada)
• Cardiomiopatia secundária à sobrecarga pressórica crônica
• Cardiomiopatia dilatada idiopática
• Cardiomiopatia alcoólica ou por quimioterapia
🎯 Diferenciação Crítica: EAo Verdadeira vs Pseudo-Estenose
✅ EAo VERDADEIRA (True-Severe)
• AVA permanece < 1.0 cm² com dobutamina
• Gradiente aumenta ≥ 40 mmHg
• Válvula anatomicamente calcificada
• Abertura valvar limitada
• Benefício com TVA
❌ PSEUDO-ESTENOSE
• AVA aumenta > 1.0 cm² com dobutamina
• Gradiente permanece < 40 mmHg
• Cardiomiopatia primária
• Válvula com menor calcificação
• Tratar cardiomiopatia
📈 Prognóstico:
• EAo verdadeira sem intervenção: mortalidade 91% em 5 anos
• Pseudo-estenose tratada conservadoramente: mortalidade 43% em 5 anos
• Pacientes sem reserva contrátil: mortalidade 100% em 5 anos sem intervenção
🟣 EA Paradoxal de Baixo Fluxo-Baixo Gradiente (Estágio D3)▼
Definição:
Estenose aórtica com AVA < 1.0 cm², gradiente médio < 40 mmHg, porém com FE ≥ 50%.
O termo "paradoxal" refere-se à presença de baixo fluxo apesar da função sistólica preservada.
Fisiopatologia:
• VE pequeno e hipertrófico (remodelamento concêntrico)
• Cavidade ventricular reduzida → menor volume sistólico
• Fisiologia restritiva com enchimento diastólico prejudicado
• Impedância valvulo-arterial aumentada
• Hipertensão arterial frequentemente associada
Perfil Típico do Paciente:
• Idoso (> 70 anos)
• Sexo feminino mais comum
• Hipertenso
• VE pequeno com hipertrofia concêntrica
• FA ou fibrilação atrial frequente
• Pode ter sintomas atípicos
⚠️ Antes da Avaliação:
Controle da PA é OBRIGATÓRIO antes de graduar a estenose!
A hipertensão subestima os gradientes. Reavaliar após otimização pressórica.
Diagnóstico Diferencial Importante:
• EAo moderada com AVA limítrofe (1.0-1.2 cm²)
• Erros de medida (VSVE subestimada)
• EAo verdadeiramente grave paradoxal
Abordagem Diagnóstica:
1. Verificar medidas do eco (VSVE especialmente)
2. Calcular Índice de Volume Sistólico
3. CT Calcium Score (ver seção específica)
4. Considerar eco 3D para AVA por planimetria
5. Avaliação hemodinâmica invasiva se necessário
💉 Ecocardiograma de Estresse com Dobutamina▼
Indicação Principal:
EA Clássica LFLG (Estágio D2) com FE < 50% para:
1. Avaliar presença de reserva contrátil
2. Diferenciar EAo verdadeira de pseudo-estenose
📋 Protocolo de Infusão:
Estágio
Dose
Duração
1
5 µg/kg/min
3-5 min
2
10 µg/kg/min
3-5 min
3
15 µg/kg/min
3-5 min
4
20 µg/kg/min
3-5 min
* Em pacientes em uso de betabloqueador, doses até 40 µg/kg/min podem ser necessárias (sem atropina)
📊 Definição de Reserva Contrátil:
Aumento do Volume Sistólico ≥ 20% Em relação ao valor basal
🎯 Critérios para EAo Verdadeira (ACC/AHA):
Gradiente Médio ≥ 40 mmHg no pico da dobutamina
AVA ≤ 1.0 cm² mantida no pico
📐 AVA Projetada (quando há reserva mas gradiente não atinge 40 mmHg):
Prevalência: 20-30% dos pacientes com AVA compatível com EAo grave
Causas Possíveis:
• EAo moderada (mais provável)
• Erros de medida do diâmetro da VSVE (subestimação)
• Inconsistência entre AVA e gradientes
• EAo com anatomia particular (menor carga de cálcio)
Abordagem Diagnóstica:
1. Revisar medidas do eco - especialmente diâmetro VSVE
2. CT Calcium Score - confirma ou exclui EAo grave
3. Eco 3D/RM - planimetria da VSVE (frequentemente elíptica)
4. Considerar AVA por planimetria 3D
💡 Diferença entre Guidelines:
• ACC/AHA: AVR como Classe I se sintomático
• ESC/EACTS: AVR como Classe IIa (menor nível de evidência)
🔄 Algoritmo Diagnóstico Resumido▼
AVA ≤ 1.0 cm² + Gradiente Médio < 40 mmHg
↓
1️⃣ Calcular IVS (Índice de Volume Sistólico)
IVS ≤ 35 mL/m² = BAIXO FLUXO
↓
2️⃣ Avaliar FE
IVS > 35 mL/m² = FLUXO NORMAL
↓
NFLG
CT Score + Revisar eco
FE < 50% = D2 Clássico
↓
Eco Dobutamina
(ou CT Score se sem reserva)
FE ≥ 50% = D3 Paradoxal
↓
CT Calcium Score
(modalidade de escolha)
📚 Referências:
Otto CM, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2021.
Vahanian A, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022.
Clavel MA, et al. Dobutamine Stress Echocardiography for Management of Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis. JACC. 2018.
Pibarot P, et al. Low-Flow, Low-Gradient Severe Aortic Stenosis: A Review. US Cardiology Review. 2023.
Baumgartner H, et al. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis. EACVI/ASE. 2017.
🔬 CT Calcium Score - Confirmação de EA Grave (ESC 2025)
Nos casos de discordância entre área valvar e gradiente, a quantificação do cálcio valvar por TC é fundamental:
👨 HOMENS
Muito Provável > 3.000 AU
Provável > 2.000 AU
Improvável < 1.600 AU
👩 MULHERES
Muito Provável > 1.600 AU
Provável > 1.200 AU
Improvável < 800 AU
📐 Valores Indexados por Área do Anel (para anéis pequenos/grandes):
• Homens: > 500 AU/cm² = EA grave provável
• Mulheres: > 300 AU/cm² = EA grave provável
🆕 TAVI vs Cirurgia - Atualizações ESC/EACTS 2025
Novo Cutoff de Idade para Preferência de TAVI:
🎯
Idade ≥ 70 anos → TAVI preferível (Antes: ≥ 75 anos nas diretrizes 2021)
Algoritmo de Decisão (Heart Team):
• < 70 anos + baixo risco cirúrgico → Cirurgia
• ≥ 70 anos com valva tricúspide → TAVI preferível
• Valva bicúspide → Individualizar (anatomia favorável pode ser TAVI)
• Alto risco cirúrgico / inoperável → TAVI
Outras Novidades ESC 2025:
• EA grave assintomática com FE preservada + baixo risco → pode intervir
• CCTA como primeiro exame para avaliar DAC (se probabilidade ≤ 50%)
• Valve-in-Valve endossado para biopróteses degeneradas
📊 Classificação da Severidade da Insuficiência Aórtica
Parâmetro
Leve
Moderada
Grave
Largura do Jato (% VSVE)
< 25%
25% - 64%
≥ 65%
Vena Contracta (mm)
< 3
3 - 6
> 6
Pressure Half-Time (ms)
> 500
200 - 500
< 200
Volume Regurgitante (mL)
< 30
30 - 59
≥ 60
Fração Regurgitante (%)
< 30%
30% - 49%
≥ 50%
Área do Orifício Regurgitante (cm²)
< 0.10
0.10 - 0.29
≥ 0.30
📖 Parâmetros Explicados (Insuficiência)▼
Largura do Jato: Proporção entre a largura do jato regurgitante (mapeamento de fluxo em cores)
e o diâmetro da VSVE.
Vena Contracta: Diâmetro da porção mais estreita do jato regurgitante, medida logo após
o orifício. É um parâmetro simples e reprodutível.
Pressure Half-Time (PHT): Tempo que o gradiente diastólico leva para cair pela metade.
Quanto MENOR, mais grave (refluxo rápido = IAo importante).
Volume Regurgitante: Volume de sangue que retorna ao VE a cada batimento.
Fração Regurgitante: Percentual do volume ejetado que retorna ao VE.
Área do Orifício (EROA): Área efetiva do orifício regurgitante pelo método PISA.
🚨 Insuficiência Aórtica Grave
Indicações de Cirurgia (Troca Valvar):
• Pacientes sintomáticos
• Assintomáticos com FE ≤ 50%
• Dilatação importante do VE:
- DDVE > 70 mm ou > 40 mm/m² (indexado)
- DSVE > 50 mm ou > 25 mm/m² (indexado)
• Cirurgia da aorta ascendente indicada
• IAo progressiva com redução da FE em seguimento
Monitoramento rigoroso em assintomáticos com IAo grave e função preservada.
✅ Sinais Complementares de IAo Grave▼
Sinais Doppler:
• Fluxo holodiastólico reverso na aorta descendente
• Sinal de "bico de pato" do fluxo mitral (fechamento prematuro da mitral)
Achados anatômicos:
• Dilatação do VE (DDVE e DSVE aumentados)
• Hipertrofia excêntrica do VE
• Dilatação da raiz aórtica (avaliar para cirurgia da aorta)
• Movimento anormal do folheto mitral (flail ou prolapso por jato de IAo)
🔬 Classificação de Carpentier para Insuficiência Aórtica
A Classificação de Carpentier para valva aórtica é baseada no movimento das cúspides
e na anatomia da raiz aórtica. É essencial para o planejamento cirúrgico e determinar a viabilidade de
plastia aórtica versus troca valvar.
Tipo
Movimento das Cúspides
Mecanismo
Causas Principais
Tipo I (Movimento Normal)
Movimento Normal das Cúspides
Insuficiência por:
• Dilatação da raiz aórtica
• Dilatação do anel aórtico
• Perfuração de cúspide
Achado chave no eco:
• Medir diâmetro da raiz aórtica
• Medir anel aórtico (> 25-30 mm = anormal)
• Buscar perfurações
• Avaliar junção sinotubular
✅ Pode ser candidato a plastia aórtica + cirurgia da raiz (David/Yacoub)
II Excesso de Movimento
Prolapso de cúspide
Achado chave no eco:
• Cúspide ultrapassa linha de coaptação
• Comum em válvula bicúspide
• Procurar perfuração/vegetação
• Medir altura de coaptação
✅ Plastia possível dependendo da extensão
III Restrição de Movimento
Cúspides restritas/retraídas
Achado chave no eco:
• Espessamento/calcificação
• Mobilidade reduzida
• Fusão comissural
• Retração de bordas
⚠️ Geralmente requer troca valvar
Plastia muito difícil
💡 Importância Clínica da Classificação de Carpentier (Valva Aórtica)
1. Planejamento Cirúrgico:
• Tipo I com dilatação de raiz: Candidato a plastia aórtica + cirurgia da raiz (procedimento de David, reimplante da válvula, ou cirurgia de Yacoub)
• Tipo II: Plastia possível dependendo da extensão do prolapso e integridade das cúspides
• Tipo III: Geralmente requer troca valvar (plastia muito difícil)
2. Válvula Aórtica Bicúspide (VAB):
• VAB é uma causa comum de IAo
• Pode apresentar como Tipo I (dilatação), Tipo II (prolapso) ou misto
• Sempre medir raiz aórtica em pacientes com VAB
3. Prognóstico:
• Tipo I (dilatação): Bom prognóstico com cirurgia de preservação valvar se cúspides íntegras
• Tipo II: Depende da integridade do tecido valvar
• Tipo III: Troca valvar mandatória, prognóstico depende da doença de base
4. Cirurgia de Preservação Valvar:
• Procedimento de David (reimplante): Ideal para Tipo I com dilatação de raiz
• Cirurgia de Yacoub (remodelagem): Alternativa para Tipo I
• Requer: Cúspides íntegras, sem calcificação significativa, boa altura de coaptação
5. Avaliação Ecocardiográfica Essencial:
• Identificar o tipo de Carpentier no laudo
• Medir raiz aórtica (seios de Valsalva, junção sinotubular, aorta ascendente)
• Avaliar integridade das cúspides
• Medir altura efetiva de coaptação (EH ≥ 9 mm é ideal para plastia)
• Descrever número de cúspides (tricúspide vs bicúspide)
A válvula aórtica bicúspide é a cardiopatia congênita mais comum (1-2% da população)
e está frequentemente associada à insuficiência aórtica.
Classificação de Sievers (tipos de VAB):
• Tipo 0: Sem rafe (duas cúspides puras) - mais raro
• Tipo 1: Com uma rafe (mais comum - fusão de comissura) - subtipo 1L (rafe entre coronariana esquerda e não coronariana) é o mais frequente
• Tipo 2: Com duas rafes (muito raro)
Complicações da VAB:
• Insuficiência aórtica (Carpentier I ou II)
• Estenose aórtica (geralmente em idade mais jovem que estenose degenerativa)
• Dilatação da raiz/aorta ascendente (aortopatia associada)
• Endocardite (risco aumentado)
• Dissecção aórtica (se dilatação da raiz)
⚠️ Sempre medir a raiz aórtica em pacientes com VAB, mesmo se IAo leve!
🎯 Dica Prática para o Laudo
Exemplo de descrição no laudo:
"Insuficiência aórtica importante com jato central e vena contracta de 8 mm.
Valva aórtica tricúspide com dilatação importante da raiz aórtica
(seio de Valsalva direito: 52 mm, esquerdo: 51 mm, não coronariano: 50 mm),
junção sinotubular: 48 mm e aorta ascendente: 49 mm (Carpentier Tipo I).
Cúspides com mobilidade preservada, sem calcificação ou perfuração. Altura efetiva de coaptação: 10 mm.
Anatomia favorável para cirurgia de preservação valvar (David/Yacoub)."
✅ Sempre mencione:
• O tipo de Carpentier
• Número de cúspides (tricúspide/bicúspide + tipo de Sievers se bicúspide)
• Medidas da raiz aórtica (seios, junção sinotubular, aorta ascendente)
• Estado das cúspides (mobilidade, calcificação, perfuração)
• Altura de coaptação (se disponível)
• Viabilidade de plastia vs troca valvar
📝 Observações Importantes
⚠️ Considerações Gerais▼
1. Use múltiplos parâmetros: Nenhum parâmetro isolado é perfeito.
A classificação deve ser baseada na integração de todos os dados.
2. Qualidade técnica: Janelas ecocardiográficas adequadas e alinhamento
correto do Doppler são essenciais para medidas precisas.
3. Contexto clínico: Sempre correlacione os achados ecocardiográficos com
sintomas, exame físico e outros exames complementares.
4. Lesões combinadas: Estenose + Insuficiência aórtica concomitantes requerem
avaliação cuidadosa de ambas as lesões.
5. Seguimento: IAo e EAo graves assintomáticas requerem seguimento regular com
eco a cada 6-12 meses para detectar progressão.
💡 Dicas para o Laudo
Para Estenose Aórtica:
• Sempre relatar área valvar e gradiente médio
• Mencionar função do VE (pode alterar gradientes)
• Descrever calcificação valvar
• Em casos de baixo gradiente, comentar sobre possível pseudo-estenose
Para Insuficiência Aórtica:
• Usar preferencialmente vena contracta (simples e reprodutível)
• Descrever mecanismo (dilatação da raiz, lesão do folheto, endocardite, etc.)
• Avaliar repercussão no VE (tamanho e função)
• Medir raiz aórtica e aorta ascendente (dilatação pode precisar cirurgia)
Estágio 1
Deterioração morfológica valvar:
Evidência de deterioração valvar estrutural, disfunção valvar/não estrutural
(exceto leak paraprotético ou mismatch), trombose ou endocardite sem mudanças
hemodinâmicas significativas
Estágio 2
Moderada deterioração hemodinâmica valvar:
↑Δ grad. médio ≥ 10 mmHg com grad. médio ≥ 20 mmHg + ↓Δ OEA ≥ 0,3 cm² ou
≥ 25% e/ou ↓Δ DVI ≥ 0,1 ou ≥ 20%
ou
Nova ocorrência ou ↑Δ 1 grau de IAo protética, resultando em IAo de grau ≥ moderado
Estágio 3
Importante deterioração hemodinâmica valvar:
↑Δ grad. médio ≥ 20 mmHg com grad. médio ≥ 30 mmHg + ↓Δ OEA ≥ 0,6 cm² ou
≥ 50% e/ou ↓Δ DVI ≥ 0,2 ou ≥ 40%
Nova ocorrência ou ↑Δ 2 grau de IAo protética, resultando em IAo de grau importante
📌 Legenda
↑Δ = Aumento do parâmetro ↓Δ = Diminuição do parâmetro OEA = Área do Orifício Efetivo DVI = Índice de Velocidade Doppler IAo = Insuficiência Aórtica grad. = Gradiente
📋 Classificação Detalhada - Deterioração de Prótese Valvar Aórtica
Parâmetro
Normal
Possível obstrução
Obstrução significativa
Qualitativa
Estrutura e movimento de prótese
Normal
Frequentemente anormal*
Anormal*
Envelope do fluxo transprotético ao Doppler espectralb
Pico triangular, precoce
Triangular a intermediário
Completo, simétrico
Semi-quantitativa
Tempo de aceleração (ms)b
< 80
80 - 100
> 100
Tempo de aceleração / Tempo de ejeção VE
< 0,32
0,32 - 0,37
> 0,37
Quantitativa
Fluxo-dependente
Velocidade de pico (m/s)c,d
< 3
3 - 4
≥ 4
Gradiente médio (mmHg)c,d
< 20
20 - 35
≥ 35
Aumento no gradiente médio durante eco de estresse
< 10
10 - 20
> 20
Aumento no gradiente médio durante acompanhamento
< 5
5 - 9
≥ 10
Fluxo-independente
Área efetiva de orifício (cm²)c,e
> 1,1
0,8 - 1,1
< 0,8
Medida AEO vs. valor normal de referênciaa
Referência ± 1SD
< Referência - 1SD
< Referência - 2SD
Diferença (medida AEO – AEO de referência) (cm²)c
< 0,25
0,25 - 0,35
> 0,35
Índice de velocidade Dopplerc,e
≥ 0,35
0,25 - 0,35
< 0,25
Notas: a Consultar Tabela 7 para valores normais de referência para a área efetiva do orifício b Melhor avaliado por Doppler contínuo da posição apical c Valores dependentes do tamanho da prótese valvar d Valores derivados de múltiplos tipos de próteses e Esses parâmetros podem ser difíceis de calcular por causa de angulação e/ou outros fatores e podem não ser reproduzíveis * Frequentemente anormal = espessamento, calcificação, restrição de movimento; Anormal = espessamento grave, calcificação extensa, restrição grave de movimento
📌 Conceito de Progressão dos Estágios▼
A presença de Estágio 2 ou 3 implica que alterações morfológicas (Estágio 1) já estão presentes. Os estágios são progressivos e não excludentes.
BVD clinicamente significativa ocorre quando Estágio 2 ou 3 está associado a:
• Sintomas novos ou piora de sintomas prévios
• Dilatação, hipertrofia ou disfunção do VE
• Hipertensão pulmonar
Na ausência de sintomas: requer confirmação por imagem de anormalidades morfológicas de folhetos/stent e/ou avaliação hemodinâmica invasiva confirmatória.
Pibarot P et al. JACC 2022;80(5):545-561
🔧 Tipos de Disfunção de Bioprótese (BVD)▼
Tipo
Definição
Exemplos
Deterioração Estrutural
Mudanças intrínsecas permanentes aos folhetos ou stent
Desgaste, ruptura, flail, fibrose/calcificação de folhetos, fratura ou deformação do stent
Disfunção Não Estrutural
Anormalidade não intrínseca à prótese resultando em disfunção
HALT (hypo-attenuated leaflet thickening), RLM (reduced leaflet motion)
Endocardite
Processo infeccioso
Critérios de Duke modificados
Pibarot P et al. JACC 2022;80(5):545-561 | Zoghbi WA et al. JASE 2024;37(1):2-63
⚠️ Cuidados na Interpretação▼
Mismatch Prótese-Paciente Pode apresentar gradientes elevados com válvula funcionando normalmente. Usar AEO indexada para diagnóstico.
Estados de Alto Fluxo Podem elevar gradientes sem obstrução verdadeira. Usar parâmetros fluxo-independentes (AEO, DVI).
Recuperação de Pressão Pode subestimar gradientes em aorta ascendente pequena (< 30 mm). Considerar gradiente corrigido.
Variabilidade inter-ecocardiográfica: Usar a mesma janela Doppler para interrogação de onda contínua ao comparar gradientes entre exames.
Avaliação multimodal quando ETT inconclusivo:
• ETE: Superior para folhetos, trombos, vegetações
• TC: Excelente resolução espacial, especialmente para válvulas mecânicas e HALT
• RMC: Quantificação precisa de regurgitação
Zoghbi WA et al. JASE 2024;37(1):2-63 | Bach DS. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3(3):296-304
📅 Protocolo de Seguimento Ecocardiográfico▼
Pré-altaDocumentação inicial (se disponível)
1-3 mesesEcocardiograma basal — referência obrigatória para todas as comparações futuras
1 anoPrimeira avaliação de seguimento
AnualSeguimento periódico após o primeiro ano
A qualquer tempoSe novos sintomas ou suspeita de complicações
Pibarot P et al. JACC 2022;80(5):545-561 | Zoghbi WA et al. JASE 2024;37(1):2-63
🔴 Valva Aórtica Bicúspide (BAV)
A valva aórtica bicúspide (BAV) é a anomalia cardíaca congênita mais comum, com incidência estimada de 0,9% a 2% na população geral (Ward, 2000; Gray et al., 1995). O termo "BAV" abrange um espectro de malformações valvares com fenótipos morfológicos heterogêneos e diferentes condições hemodinâmicas. A proporção masculino:feminino é de 3,5:1 e há componente hereditário (Cripe et al., 2004).
Prevalência 0,9 - 2%
Proporção M:F 3,5 : 1
Aneurisma ~29% dos casos
Hereditariedade Componente genético
Conceitos Morfológicos Fundamentais
Definição de BAV
Valva aórtica com duas cúspides funcionais formando mecanismo valvar com menos de três zonas de aposição paralela. A forma mais frequente consiste em três anlagens de desenvolvimento com uma ou duas comissuras subdesenvolvidas.
O que é Rafe?
A rafe define a área conjunta das duas cúspides subdesenvolvidas, transformada em comissura malformada. Aparência: crista fibrosa com fibras elásticas (Roberts, 1970), estendendo-se da comissura à borda livre das cúspides. Pode ser parcial ou total.
Espectro da BAV
A BAV não é simplesmente a fusão de duas cúspides, mas um processo complexo envolvendo cúspides, seios, comissuras, posição dos óstios coronários e textura da parede aórtica. Vai desde a BAV "pura" (sem rafe) até formas com 1 ou 2 rafes.
Fenótipos da Valva Aórtica Bicúspide
BAV com fusão de cúspides (Fused BAV, 90-95%): R-L (70-80%), R-N (20-30%) e L-N (<5%). BAV com 2 seios (~5%) e fusão parcial. Fonte: Jabagi H, et al. Implications of Bicuspid Aortic Valve Disease and Aortic Stenosis/Insufficiency as Risk Factors for Thoracic Aortic Aneurysm. 2023.
Classificação de Sievers (2007) - 304 Espécimes Cirúrgicos
Sistema baseado em três características hierárquicas:
1. TIPO Número de rafes
2. Posição Orientação das cúspides/rafes
3. Função Estado funcional da valva
TIPO 0 - Sem Rafe7% (n=21)
BAV "puramente" bicúspide: duas cúspides, seios e comissuras completamente desenvolvidos.
Subtipos:
Lateral (lat): 13 (4%)
Anteroposterior (ap): 7 (2%)
Cirurgia:
Implante valvar (Ross) mais desafiador. Orientação vis-à-vis dos óstios coronários requer atenção.
TIPO 1 - Uma Rafe88% (n=269) - MAIS FREQUENTE
Duas cúspides menores malformadas com a rafe e uma cúspide maior (geralmente a não coronariana).
L/R
216 casos (71%) Rafe entre seios esquerdo e direito
R/N
45 casos (15%) Rafe entre seios direito e não coronariano
N/L
8 casos (3%) Rafe entre seios não coronariano e esquerdo
Achado mais frequente: BAV Tipo 1, L/R, S (estenose) = 119 pacientes (39% da série)
TIPO 2 - Duas Rafes5% (n=14)
Valva com duas rafes e anlagens de três cúspides (2 subdesenvolvidas + 1 completa). Três seios identificáveis.
L/R - R/N
Todos os 14 casos (5%)
Idade
Significativamente mais jovens (40 vs 53 anos, P = 0,007)
⚠️ Maior risco de aneurisma
Proporção significativamente maior de aneurismas da aorta ascendente (P = 0,022)
Tabela de Classificação de Sievers - Esquema Original
Visão do cirurgião (seio coronário esquerdo à esquerda). Linhas proeminentes = rafes. Fonte: Sievers HH, Schmidtke C. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:1226-33.
Sistema de Codificação
TIPO+Posição+Função
BAV Tipo 1, L/R, S
= Bicúspide com uma rafe entre seios esquerdo e direito, com estenose. Achado mais frequente (39%).
1. Sievers HH, Schmidtke C. A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens.
J Thorac Cardiovasc Surg. 2007;133:1226-33.
2. Jabagi H, Levine D, Gharibeh L, et al. Implications of Bicuspid Aortic Valve Disease and Aortic Stenosis/Insufficiency as Risk Factors for Thoracic Aortic Aneurysm.
Open Access Review. 2023.
3. Ward C. Clinical significance of the bicuspid aortic valve.
Heart. 2000;83:81-5.
4. Roberts WC. The congenital bicuspid aortic valve.
Am J Cardiol. 1970;26:72-83.
5. Sabet HY, Edwards WD, et al. Congenitally bicuspid aortic valves: surgical pathology study of 542 cases.
Mayo Clin Proc. 1999;74:14-26.
6. Nistri S, et al. Aortic root dilatation in young men with normally functioning bicuspid aortic valves.
Heart. 1999;82:19-22.
7. Edwards WD, et al. Dissecting aortic aneurysm associated with congenital bicuspid aortic valve.
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8. Fedak PWM, et al. Clinical and pathophysiological implications of a bicuspid aortic valve.
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9. Angelini A, et al. Morphology of the normal aortic valve compared with the aortic valve having two leaflets.
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10. Cripe L, et al. Bicuspid aortic valve is heritable.
J Am Coll Cardiol. 2004;44:138-43.
11. Osler W. The bicuspid condition of the aortic valves.
Trans Assoc Am Physicians. 1886;2:185-92.
