Introdução
A avaliação da função regional do ventrículo esquerdo é um componente fundamental do exame ecocardiográfico, particularmente no contexto da doença arterial coronariana e outras cardiomiopatias. A capacidade de identificar e classificar adequadamente as alterações da motilidade parietal permite a detecção precoce de isquemia miocárdica, a avaliação da extensão de infarto e o acompanhamento da resposta terapêutica.
Este artigo técnico apresenta as definições padronizadas e recomendações atualizadas das diretrizes da American Society of Echocardiography (ASE) e da European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), publicadas em 2015, focando especificamente nos conceitos de hipocinesia, acinesia e discinesia.
O Princípio da Avaliação Visual
Fundamento da Análise Regional
A função regional do ventrículo esquerdo é avaliada com base em dois parâmetros principais: o espessamento da parede miocárdica e a excursão endocárdica. No entanto, as diretrizes enfatizam que o foco principal deve ser a deformação regional, que inclui o espessamento e o encurtamento do miocárdio.
Por que o Espessamento é Mais Importante?
O movimento endocárdico isolado pode ser enganoso devido a fenômenos de movimento passivo. Segmentos adjacentes normais podem tracionar ou "arrastar" segmentos disfuncionais (tethering), criando a falsa impressão de movimento ativo. Além disso, o deslocamento geral do coração pode simular movimento segmentar.
⚠️ Importante
Um segmento pode apresentar excursão endocárdica aparentemente normal mas ter espessamento sistólico reduzido ou ausente, indicando disfunção regional verdadeira. Por isso, a análise deve sempre priorizar a observação do espessamento parietal como critério diagnóstico primário.
Técnica de Avaliação
- Visualização múltipla: Cada segmento deve ser avaliado em múltiplas janelas acústicas
- Análise qualitativa: Observação visual sistemática do espessamento sistólico
- Comparação segmentar: Avaliação relativa entre segmentos adjacentes
- Avaliação em tempo real: Observação dinâmica durante todo o ciclo cardíaco
Definições e Sistema de Pontuação (Score)
As diretrizes ASE/EACVI recomendam um sistema de pontuação de 4 pontos para classificar a função regional de cada segmento do ventrículo esquerdo. Este sistema padronizado permite comunicação objetiva e quantificação da extensão da disfunção miocárdica.
Tabela de Classificação da Motilidade Parietal
| Score | Classificação | Definição | Características |
|---|---|---|---|
| 1 | Normal ou Hipercinético | Função normal ou aumentada | Espessamento sistólico adequado (≥30-40%); movimento endocárdico normal ou aumentado |
| 2 | Hipocinesia | Espessamento reduzido | Espessamento sistólico diminuído; movimento endocárdico reduzido mas presente |
| 3 | Acinesia | Espessamento ausente ou negligenciável | Sem espessamento sistólico perceptível; geralmente associado a cicatriz/fibrose |
| 4 | Discinesia | Afilamento ou estiramento sistólico | Movimento paradoxal (expansão durante sístole); geralmente associado a aneurisma |
Descrições Detalhadas
1. Normal ou Hipercinético Score 1
Espessamento normal: O segmento apresenta espessamento sistólico adequado, tipicamente na ordem de 30-40% ou mais. O movimento endocárdico é vigoroso e coordenado com os segmentos adjacentes.
Hipercinesia: Pode ocorrer em resposta compensatória a disfunção de outros segmentos ou em condições de baixa pós-carga. Deve ser interpretada no contexto clínico global.
2. Hipocinesia Score 2
Definição técnica: Caracteriza-se por espessamento sistólico reduzido em comparação com segmentos normais. O segmento ainda apresenta algum grau de contração ativa, mas sua amplitude é visivelmente diminuída.
Significado clínico: Pode indicar isquemia miocárdica (aguda ou crônica), miocárdio atordoado (stunned), hibernante, ou infarto não transmural. O movimento endocárdico ainda está presente, porém reduzido.
Graduação: A hipocinesia pode variar de leve a grave, embora as diretrizes não subdividam formalmente esta categoria. Na prática, termos descritivos como "hipocinesia leve/moderada/importante" são frequentemente utilizados.
3. Acinesia Score 3
Definição técnica: Caracteriza-se por espessamento ausente ou negligenciável. O segmento não apresenta contração ativa visível durante a sístole.
Substrato patológico: Geralmente indica a presença de cicatriz miocárdica (fibrose) resultante de infarto transmural. O tecido fibrótico não possui capacidade contrátil.
Diferenciação importante: Embora possa haver algum movimento endocárdico devido ao tethering de segmentos adjacentes ou ao deslocamento global do coração, não há espessamento parietal real. Esta distinção é crucial para o diagnóstico correto.
Viabilidade miocárdica: Em casos selecionados, a acinesia pode ser reversível se houver miocárdio hibernante. Métodos complementares (ecocardiografia com estresse, PET, ressonância magnética) podem ser necessários para avaliar viabilidade.
4. Discinesia Score 4
Definição técnica: Caracteriza-se por afilamento ou estiramento sistólico, com movimento paradoxal do segmento. Durante a sístole, quando o ventrículo deveria contrair, o segmento discinético expande ou se projeta externamente.
Correlação anatômica: Geralmente associado à presença de aneurisma ventricular. O segmento apresenta não apenas ausência de contração, mas deformação ativa em sentido oposto ao esperado.
Implicações hemodinâmicas: O movimento paradoxal resulta em desperdício de energia contrátil, reduzindo significativamente a eficiência mecânica do ventrículo. Além disso, pode predispor à formação de trombos intracavitários.
Aspectos morfológicos: A discinesia está frequentemente associada a dilatação localizada, afilamento parietal e alteração da geometria ventricular.
Figura 1: Representação esquemática do modelo de 17 segmentos do ventrículo esquerdo correlacionado com as diferentes janelas ecocardiográficas (Long axis, Two chamber, Four chamber). Fonte: Journal of the American Society of Echocardiography, Volume 28, Number 1.
Segmentação do Ventrículo Esquerdo
Modelos de Segmentação
A avaliação da função regional requer uma abordagem sistemática baseada na divisão do ventrículo esquerdo em segmentos específicos. As diretrizes ASE/EACVI recomendam dois modelos principais:
Modelo de 17 Segmentos
O modelo de 17 segmentos é preferencial para:
- Estudos de perfusão miocárdica (cintilografia, PET)
- Correlação com outras modalidades de imagem (ressonância magnética cardíaca)
- Mapeamento de territórios coronarianos
- Padronização na comunicação entre diferentes modalidades
Modelo de 16 Segmentos
O modelo de 16 segmentos é utilizado para avaliação de rotina da motilidade parietal por ecocardiografia. A razão principal é que a ponta do ápice (apical cap ou segmento 17) não possui espessamento parietal perceptível, tornando impossível a avaliação de sua contratilidade pelos critérios convencionais.
Distribuição Segmentar
Segmentos Basais (6 segmentos):
- Basal anterior
- Basal anterosseptal
- Basal inferosseptal
- Basal inferior
- Basal inferolateral
- Basal anterolateral
Segmentos Médios (6 segmentos):
- Médio anterior
- Médio anterosseptal
- Médio inferosseptal
- Médio inferior
- Médio inferolateral
- Médio anterolateral
Segmentos Apicais (4-5 segmentos):
- Apical anterior
- Apical septal
- Apical inferior
- Apical lateral
- Ápice (segmento 17 - apenas em modelo de 17 segmentos)
Janelas Ecocardiográficas para Avaliação
A avaliação completa requer múltiplas janelas acústicas:
- Paraesternal eixo longo: Septo, parede inferolateral, segmentos basais e médios
- Paraesternal eixo curto (níveis basal, médio e apical): Visão circunferencial de todos os segmentos
- Apical 4 câmaras: Septo e parede lateral (basal, médio, apical)
- Apical 2 câmaras: Parede anterior e inferior
- Apical 3 câmaras (eixo longo apical): Septo e parede inferolateral
Figura 2 (Figure 5 - ASE/EACVI): Distribuição típica das artérias coronárias direita (RCA), descendente anterior esquerda (LAD) e circunflexa (CX) pelos segmentos do ventrículo esquerdo em diferentes níveis (basal, médio e apical). A distribuição arterial varia entre pacientes e alguns segmentos apresentam perfusão coronariana variável. Fonte: Journal of the American Society of Echocardiography, Volume 28, Number 1.
Correlação com Territórios Coronarianos
A segmentação do ventrículo esquerdo permite correlação com os territórios de perfusão das artérias coronárias, facilitando a identificação da artéria culpada em casos de alterações regionais de motilidade:
Artéria Descendente Anterior Esquerda (LAD):
- Segmentos anterior (basal, médio, apical)
- Segmentos anterosseptal (basal, médio)
- Segmento apical septal
- Ápice (segmento 17)
🎬 Vídeos Demonstrativos - Acinesia dos Segmentos Apicais e Parede Anterior (Território LAD)
Acesse os vídeos para melhor entendimento da avaliação ecocardiográfica da acinesia em diferentes cortes:
Artéria Circunflexa (CX):
- Segmentos anterolateral (basal, médio)
- Segmentos inferolateral (basal, médio)
- Segmento apical lateral
Artéria Coronária Direita (RCA):
- Segmentos inferior (basal, médio, apical)
- Segmentos inferosseptal (basal, médio)
🎬 Vídeos Ilustrativos - IAM de Parede Inferior (Território RCA)
Os vídeos abaixo demonstram alterações de contratilidade segmentar compatíveis com infarto de parede inferior, tipicamente associado à oclusão da artéria coronária direita (RCA).
Variabilidade Anatômica
É importante ressaltar que a distribuição coronariana apresenta variabilidade entre pacientes. Segmentos específicos podem ter perfusão mista ou variável (indicados como "RCA or CX", "LAD or CX", "RCA or LAD" na figura). A dominância coronariana (direita, esquerda ou codominante) também influencia a distribuição dos territórios.
Índices Quantitativos Derivados
Wall Motion Score Index (WMSI)
A partir da pontuação individual de cada segmento, pode-se calcular o Índice de Score de Motilidade Parietal (Wall Motion Score Index - WMSI):
Fórmula do WMSI
WMSI = Σ (score de cada segmento) / Número de segmentos visualizados
Interpretação do WMSI:
- WMSI = 1: Função regional normal em todos os segmentos
- WMSI > 1: Presença de disfunção regional (quanto maior, mais extensa/grave)
- WMSI 1,0-1,5: Disfunção leve
- WMSI 1,5-2,0: Disfunção moderada
- WMSI > 2,0: Disfunção grave
Aplicação Clínica do WMSI
O WMSI fornece uma medida quantitativa da extensão da disfunção regional e tem valor prognóstico estabelecido, especialmente no contexto de infarto agudo do miocárdio. É particularmente útil na ecocardiografia de estresse para quantificar a resposta isquêmica.
Contexto Clínico e Limitações
Aneurismas Ventriculares
Os aneurismas ventriculares são entidades morfológicas caracterizadas por dilatação localizada e afilamento parietal. Do ponto de vista funcional, apresentam deformação sistólica tipicamente acinética ou discinética.
Características dos Aneurismas:
- Dilatação segmentar com perda da geometria ventricular normal
- Afilamento parietal significativo (frequentemente < 5 mm)
- Movimento paradoxal durante a sístole (discinesia)
- Geralmente resultado de infarto transmural extenso
- Risco de complicações: trombo mural, arritmias, insuficiência cardíaca
Anormalidades de Movimento Não Isquêmicas
⚠️ Importante: Diagnóstico Diferencial
Nem todas as anormalidades de movimento regional indicam doença arterial coronariana. Condições que alteram a sequência de ativação elétrica podem produzir padrões de movimento anormais mesmo em miocárdio estruturalmente normal.
Principais Causas Não Isquêmicas:
1. Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE)
O bloqueio de ramo esquerdo altera dramaticamente a sequência de ativação ventricular, resultando em contração septal precoce seguida de contração tardia da parede lateral. Isto cria:
- Septal bounce: Movimento septal paradoxal (em direção ao VD) no início da sístole, seguido de movimento tardio em direção ao VE
- Hipocinesia septal aparente
- Dissincronia interventricular e intraventricular
Importante: Essas alterações ocorrem devido à ativação elétrica anormal, não devido a disfunção miocárdica primária ou isquemia.
2. Marcapasso Ventricular (Estimulação VD)
A estimulação ventricular direita cria padrão semelhante ao BRE, com ativação assíncrona e alterações de motilidade septal. O movimento anormal é consequência da sequência de despolarização não fisiológica.
3. Sobrecarga do Ventrículo Direito
Condições que causam sobrecarga do VD (hipertensão pulmonar, embolia pulmonar, estenose pulmonar) podem resultar em:
- Apical rocking: Movimento de báscula do ápice
- Movimento septal paradoxal devido à alteração das condições de carga
- Achatamento septal com desvio em direção ao VE
Outras Limitações e Considerações
Limitações Técnicas:
- Qualidade de imagem: Janela acústica inadequada pode impedir avaliação precisa
- Variabilidade inter-observador: Avaliação visual tem componente subjetivo
- Segmentos não visualizados: Devem ser excluídos do cálculo do WMSI
- Necessidade de experiência: Curva de aprendizado para avaliação precisa
Fatores que Afetam a Avaliação:
- Frequência cardíaca elevada (dificulta análise quadro-a-quadro)
- Arritmias (fibrilação atrial, extra-sístoles)
- Condições de carga (pré e pós-carga alteradas)
- Estado inotrópico (uso de catecolaminas, inotrópicos)
Recomendação Prática
A interpretação das alterações de motilidade regional deve sempre considerar o contexto clínico completo, incluindo história, eletrocardiograma, e função global do ventrículo. Em casos duvidosos ou complexos, modalidades complementares (ecocardiografia de estresse, ressonância magnética, cintilografia) podem ser necessárias.
Aplicações Clínicas
1. Doença Arterial Coronariana
- Detecção de isquemia em repouso ou durante estresse
- Identificação do território coronariano acometido
- Estratificação de risco pós-infarto
- Avaliação de viabilidade miocárdica (dobutamina de baixa dose)
2. Cardiomiopatias
- Caracterização de padrões regionais em cardiomiopatia hipertrófica
- Avaliação de heterogeneidade contrátil em cardiomiopatia dilatada
- Identificação de fibrose em cardiomiopatia restritiva
3. Avaliação Pré e Pós-Revascularização
- Planejamento de estratégia de revascularização
- Avaliação de sucesso após intervenção
- Acompanhamento de recuperação funcional
4. Terapia de Ressincronização Cardíaca
- Identificação de dissincronia mecânica
- Seleção de candidatos apropriados
- Avaliação de resposta terapêutica
Conclusão
A avaliação da função regional do ventrículo esquerdo é uma habilidade essencial em ecocardiografia, com impacto direto no diagnóstico, estratificação de risco e tomada de decisão terapêutica. A aplicação rigorosa das definições padronizadas de hipocinesia, acinesia e discinesia, conforme as diretrizes ASE/EACVI, é fundamental para garantir comunicação precisa e reprodutibilidade entre observadores e instituições.
O foco na deformação regional (espessamento parietal) em detrimento do movimento endocárdico isolado representa um princípio diagnóstico crucial para evitar interpretações errôneas. A utilização do sistema de pontuação de 4 pontos e do modelo de segmentação apropriado (16 ou 17 segmentos) permite avaliação sistemática e quantificação objetiva através do WMSI.
É importante reconhecer as limitações da análise visual e estar atento a causas não isquêmicas de alterações de motilidade, como bloqueio de ramo esquerdo e sobrecarga ventricular direita. A integração da avaliação da função regional com outros parâmetros ecocardiográficos e com o contexto clínico global é essencial para o diagnóstico preciso e o manejo adequado dos pacientes.
Pontos-Chave para a Prática Clínica
- Priorize o espessamento parietal sobre o movimento endocárdico
- Utilize o sistema de pontuação padronizado (1-4)
- Avalie cada segmento em múltiplas janelas
- Considere o contexto clínico e causas não isquêmicas
- Calcule o WMSI para quantificação objetiva
- Documente achados de forma clara e padronizada
📚 Referência Bibliográfica Principal
Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 2015;28(1):1-39.e14.
DOI: 10.1016/j.echo.2014.10.003