Trombos Intracardíacos e Contraste Espontâneo
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🩸 Trombos Intracardíacos e Contraste Espontâneo
A presença de trombos intracardíacos e contraste espontâneo (smoke) são achados ecocardiográficos importantes associados a risco aumentado de eventos tromboembólicos, especialmente AVC. O ecocardiograma transtorácico (ETT) e, principalmente, o ecocardiograma transesofágico (ETE) são fundamentais para sua detecção e caracterização.
Trombo em AE/AAE
FA, estenose mitral
Trombo em VE
IAM anterior, CMD
Contraste Espontâneo
Estase sanguínea
1. Trombo no Ventrículo Esquerdo (VE)
Associado a IAM anterior, cardiomiopatia dilatada e aneurisma apical

⚠️ Fatores de Risco

  • IAM anterior extenso (especialmente apical)
  • Aneurisma ou discinesia apical
  • Cardiomiopatia dilatada (FE < 35%)
  • Cardiomiopatia de Takotsubo
  • Cardiomiopatia não compactada
  • Síndrome de hipercoagulabilidade

🔍 Achados Ecocardiográficos

  • Massa ecodensa aderida ao endocárdio
  • Localização típica: ápex do VE
  • Adjacente a área acinética/discinética
  • Bordas bem definidas ou irregulares
  • Ecogenicidade diferente do miocárdio
  • Pode ser séssil ou pedunculado

📋 Classificação Morfológica

Trombo Mural (Laminado):

  • Achatado, aderido à parede
  • Menor risco embólico

Trombo Protruso:

  • Projeta-se para cavidade
  • Risco embólico intermediário

Trombo Móvel/Pedunculado:

  • Mobilidade independente
  • Alto risco embólico

💊 Conduta - Anticoagulação

  • Anticoagulação por 3-6 meses (mínimo)
  • Warfarin (INR 2-3) é o mais estudado
  • DOACs: dados limitados, mas crescentes
  • Repetir eco em 3 meses
  • Se trombo persistente: manter ACO
  • Se resolução: avaliar manutenção conforme FE

🎬 Trombo Apical em Ventrículo Esquerdo

2. Trombo no Átrio Esquerdo (AE) e Apêndice Atrial Esquerdo (AAE)
Principal fonte de embolia em FA - ETE é padrão-ouro

⚠️ Fatores de Risco

  • Fibrilação atrial (principal)
  • Flutter atrial
  • Estenose mitral reumática
  • Prótese mitral mecânica
  • Dilatação do AE (> 45 mm)
  • Baixa velocidade no AAE (< 20 cm/s)
  • Contraste espontâneo intenso

🔍 Achados no ETE

  • Massa ecodensa no AAE
  • Distinta da parede do apêndice
  • Pode ocupar todo o AAE
  • Visualizar em múltiplos planos (0°, 45°, 90°, 135°)
  • Medir velocidade do AAE (Doppler PW)
  • Avaliar presença de smoke
Velocidade AAE: Normal > 40 cm/s | Risco se < 20 cm/s

🔄 Diagnóstico Diferencial

  • Músculo pectíneo: Estrutura linear, regular, dentro do AAE
  • Artefato: Não persiste em múltiplos planos
  • Tumor: Pedunculado, móvel, base de implantação
  • Crista entre VPSE e AAE: Estrutura anatômica normal

🚨 Implicações Clínicas

  • Contraindica cardioversão elétrica/farmacológica
  • Necessário ACO por 3-4 semanas antes da CV
  • ETE pré-CV se ACO < 3 semanas
  • ACO por 4 semanas após CV (mínimo)
  • Considerar oclusão de AAE em alguns casos
3. Contraste Espontâneo (Smoke)
Ecocontraste endógeno - marcador de estase sanguínea e risco tromboembólico

📖 Definição e Fisiopatologia

O contraste espontâneo (spontaneous echo contrast - SEC) é caracterizado por ecos dinâmicos em redemoinho ("smoke") dentro das câmaras cardíacas.

Mecanismo: Agregação reversível de eritrócitos em condições de baixo fluxo, formando rouleaux que refletem o ultrassom.

Significado: Indica estase sanguínea e é um preditor independente de eventos tromboembólicos.

📊 Classificação de Fatkin (AE/AAE)

Grau Descrição
0 (Ausente) Sem contraste espontâneo detectável
1+ (Leve) Mínimo, detectado apenas transitoriamente ou com ajuste de ganho
2+ (Leve-Mod) Padrão em redemoinho denso no AAE, com ou sem extensão ao AE
3+ (Moderado) Padrão em redemoinho denso no AE, geralmente com ecos mais lentos
4+ (Intenso) Ecos lentos e intensos no AE, com movimento lento, quase estático

⚠️ Fatores Associados

  • Fibrilação atrial
  • Estenose mitral
  • Dilatação do AE
  • Baixa velocidade no AAE
  • Próteses valvares
  • Cardiomiopatia dilatada
  • Baixo débito cardíaco
  • Hematócrito elevado

📈 Risco Tromboembólico

SEC é preditor independente de:

  • AVC isquêmico
  • Embolia sistêmica
  • Formação de trombo
  • Mortalidade cardiovascular
Risco de AVC:
SEC 3-4+ aumenta risco em 3-4x comparado a SEC ausente

💊 Implicações Terapêuticas

  • SEC intenso favorece anticoagulação
  • Considerar na decisão de CV
  • Monitorar após início de ACO
  • SEC pode diminuir com ACO adequada
  • Persistência indica alto risco
  • Avaliar oclusão de AAE se refratário
💡 Dica Técnica: O contraste espontâneo é mais bem visualizado no ETE, com ganho ajustado. Pode ser potencializado pela administração de contraste com microbolhas.
Comparação: Trombos por Localização
Característica Trombo VE Trombo AE/AAE Trombo VD Trombo AD
Etiologia Principal IAM anterior, CMD FA, estenose mitral TEP, IAM VD Cateter central, MP
Localização Típica Ápex AAE (90%) Ápex, VSVD Parede lateral, cateter
Melhor Método Diagnóstico ETT com contraste ETE ETT/ETE ETT/ETE
Risco Embólico Embolia sistêmica, AVC AVC, embolia sistêmica TEP TEP
Tratamento ACO 3-6 meses ACO crônica (FA) ACO, tratar causa ACO, remover cateter
Velocidade do Apêndice Atrial Esquerdo
Velocidade (cm/s) Classificação Risco
> 40 Normal Baixo
20 - 40 Reduzida Intermediário
< 20 Muito baixa Alto risco de trombo
💡 Medir com Doppler pulsado na entrada do AAE. Média de 3-5 ciclos em FA.
Protocolo de Avaliação - ETE
📋 Checklist para Pesquisa de Trombos
1. Avaliação do AAE:
  • Múltiplos planos (0°, 45°, 90°, 135°)
  • Identificar músculos pectíneos
  • Medir velocidade de esvaziamento
  • Graduar contraste espontâneo
2. Avaliação do AE:
  • Pesquisar SEC no corpo do AE
  • Medir dimensões do AE
  • Avaliar função do AE (strain se disponível)
3. Avaliação do VE (se indicado):
  • Focar no ápex (apical 2C, 3C, 4C)
  • Usar contraste se imagem subótima
  • Avaliar contratilidade segmentar
Papel do Contraste Ecocardiográfico
🧪 Indicações do Contraste no ETT
  • Janela acústica subótima para visualização do ápex
  • Suspeita de trombo apical não confirmada
  • Diferenciação trombo vs trabeculação vs artefato
  • Avaliação pós-IAM em pacientes de alto risco
  • Cardiomiopatia não compactada
Benefício: O contraste aumenta a detecção de trombos em VE de 33% para 60% comparado ao ETT sem contraste (Thanigaraj et al.)
Recomendações de Anticoagulação
Situação Anticoagulante Duração Observações
Trombo VE pós-IAM Warfarin (INR 2-3) ou DOAC 3-6 meses Repetir eco em 3 meses
Trombo VE + CMD Warfarin ou DOAC Indefinida se FE < 35% Enquanto substrato persistir
Trombo AE/AAE + FA DOAC ou Warfarin Indefinida Adiar CV 3-4 semanas
SEC intenso + FA DOAC ou Warfarin Conforme CHA₂DS₂-VASc Favorece anticoagulação
Prótese mecânica Warfarin (INR 2,5-3,5) Vitalícia DOACs contraindicados
💡 DOACs em trombo de VE: Dados emergentes sugerem eficácia similar ao warfarin, porém evidências ainda limitadas. Considerar caso a caso.
📚 Referências Bibliográficas
1. Fatkin D, Kelly RP, Feneley MP. Relations between left atrial appendage blood flow velocity, spontaneous echocardiographic contrast and thromboembolic risk in vivo. J Am Coll Cardiol. 1994;23(4):961-969.
DOI: 10.1016/0735-1097(94)90644-0

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DOI: 10.1016/S0735-1097(98)00146-6

3. Thanigaraj S, Schechtman KB, Pérez JE. Improved echocardiographic delineation of left ventricular thrombus with the use of intravenous second-generation contrast image enhancement. J Am Soc Echocardiogr. 1999;12(12):1022-1026.
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DOI: 10.1016/0735-1097(94)90025-6

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DOI: 10.1016/j.echo.2015.09.011