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Forame Oval Pérvio (FOP) - Avaliação e Oclusão

📘 Forame Oval Pérvio: Conceitos Básicos

O que é o Forame Oval Pérvio?

O forame oval pérvio (FOP) é um remanescente da circulação fetal, prevalente em aproximadamente 25% da população. É uma comunicação potencial entre os átrios direito e esquerdo que normalmente se fecha após o nascimento, mas que permanece aberta em parte da população.

📌 Pontos Chave:

  • Prevalência: cerca de 25% da população
  • Geralmente benigno, mas pode estar associado a embolias paradoxais
  • Principal preocupação: associação com acidente vascular cerebral (AVC) criptogênico

Associação com AVC Criptogênico

A presença de FOP tem sido associada à embolia paradoxal ou à formação de trombo local com consequente acidente vascular isquêmico (AVCi) embólico. Entretanto, pela alta prevalência de FOP na população, a correlação de causa-efeito com AVCi é controversa.

⚠️ Estudos Recentes:

Novos estudos e a reavaliação tardia de estudos anteriores concluíram que o fechamento percutâneo do FOP é benéfico para redução de AVCi criptogênico, sem aumentar o risco de complicações graves, especialmente em pacientes com características anatômicas e clínicas de alto risco.

📊 Resultados de Estudos Clínicos

Estudo Pacientes Resultado FOP Alto Risco (%) Risco Relativo (IC 95%) P NNT/anos
Closure I (2012) 909 Negativo 42,7 1,48 (0,36 a 6,14) 0,53 ---
PC (2013) 414 Negativo 37,2 0,59 (0,06 a 6,15) 0,558 ---
RESPECT (2017) 980 Positivo 63,2 0,29 (0,13 a 0,69) 0,002 43/5
REDUCE (2017) 664 Positivo 41,1 0,08 (0,01 a 0,52) <0,001 33/3
CLOSE (2017) 653 Positivo 100 0,05 (0,00 a 0,88) 0,002 20/5,3
DEFENSE PFO (2018) 120 Positivo 100 0,07 (0,00 a 0,26) 0,13 10/2,1

*NNT: Número necessário para tratar

🧮 Calculadora do Escore RoPE

O escore RoPE (Risk of Paradoxical Embolism) é uma ferramenta que auxilia na identificação da probabilidade de que um AVCi criptogênico esteja relacionado ao FOP. Escores maiores que 7 indicam maior probabilidade de associação AVCi-FOP.

📏 Calculadora do Escore de Nakayama

Este escore avalia o risco anatômico do FOP, considerando características específicas que podem aumentar o risco de AVCi. Um escore ≥ 2 é considerado alto risco.

💡 Importância do Escore de Nakayama:

Este escore foi desenvolvido para identificar características anatômicas de alto risco do FOP que podem predispor ao AVCi. Além disso, alerta para possíveis complicações durante o procedimento de oclusão percutânea.

🎯 Classificação PASCAL

O sistema PASCAL (PFO-Associated Stroke Causal Likelihood) combina o escore RoPE com características anatômicas para classificar a probabilidade causal da associação entre FOP e AVCi.

📊 Tabela da Classificação PASCAL

Risco Características Probabilidade Causal
Escore RoPE baixo (< 7)		 Probabilidade Causal
Escore RoPE alto (≥ 7)
Muito alto Trombo estendendo pelo FOP Definitivo Definitivo
Alto FOP com aneurisma ou grande shunt
Embolia pulmonar ou TVP antes da isquemia		 Provável Altamente provável
Médio FOP + aneurisma
Shunt largo pelo FOP		 Possível Provável
Baixo Shunt pequeno
Ausência de aneurisma		 Improvável Possível

📐 Anatomia do FOP

Medidas e Achados Essenciais

A avaliação anatômica do FOP é fundamental para estratificação de risco e planejamento da oclusão percutânea. As principais medidas incluem:

  • Altura do FOP: Maior separação das lâminas do septum primum e secundum > 2 mm (alto risco)
  • Comprimento do túnel: Extensão do túnel ≥ 10 mm (alto risco)
  • Ângulo entre VCI e FOP: Ângulo ≤ 10º (alto risco)
  • Mobilidade do septo interatrial: Aneurisma quando o septo excursiona ≥ 10 mm do plano septal ou ≥ 15 mm em ambas direções
  • Largura do túnel: Eixo maior da abertura oval, melhor avaliada com ecocardiograma 3D
  • Estruturas associadas: Rede de Chiari proeminente ou válvula de Eustáquio redundante ≥ 10 mm
  • Magnitude do shunt: Número de macrobolhas que passam para o AE (≥ 20 considerado shunt significativo)

💡 Importância da avaliação anatômica:

As características anatômicas do FOP influenciam tanto o risco de eventos embólicos quanto a escolha do dispositivo e a técnica para oclusão percutânea. Deformidades específicas do septo podem complicar o procedimento ou aumentar o risco de shunt residual.

🔍 Diagnóstico Ecocardiográfico

Ecocardiograma Transtorácico (ETT)

  • Método indireto de diagnóstico
  • Necessita de injeção de salina agitada e manobra de Valsalva
  • Sensibilidade menor que o ETE
  • Incapaz de descrever detalhadamente a anatomia do septo

Ecocardiograma Transesofágico (ETE)

  • Excelente visualização do septo interatrial
  • Identifica a separação das lâminas do septum primum e secundum
  • Avalia espessura do septo
  • Permite visualizar o fluxo direito-esquerdo com Doppler colorido
  • Também requer infusão de salina agitada e manobra de Valsalva
  • A modalidade 3D melhora a visualização da anatomia

🔧 Oclusão Percutânea do FOP

Indicações para Oclusão

Segundo diretrizes atuais, as indicações para oclusão percutânea do FOP incluem:

  • Indicação principal: Pacientes com AVCi embólico comprovado, com idade de 18 a 60 anos e características anatômicas e funcionais de alto risco
  • Outras indicações (com menor nível de evidência):
    • Hipoxemia comprovada em síndrome de platipneia-ortodeoxia
    • Paciente com embolia sistêmica e FOP sem outra causa
    • Paciente com mais de 60 anos com AVCi embólico comprovado e sem outras causas

⚠️ Critérios de seleção de pacientes:

A decisão de oclusão percutânea deve considerar tanto os aspectos clínicos (escore RoPE) quanto as características anatômicas de alto risco. O sistema PASCAL (combinação de ambos) pode orientar a tomada de decisão individualizada.

🔬 Dispositivos e Procedimento

Tipos de próteses:

  • Próteses específicas para FOP: Discos duplos de tamanhos diferentes (disco direito maior que o esquerdo)
  • Próteses cribriformes: Discos de diâmetros iguais, semelhantes às usadas para comunicação interatrial multifenestrada

Monitorização:

Recomenda-se monitorização ecocardiográfica transesofágica para segurança, eficácia e avaliação do resultado final. A modalidade 3D detalha melhor a posição do dispositivo e sua relação com estruturas adjacentes.

Etapas do procedimento:

  1. Cruzamento do FOP com cateter multiuso
  2. Introdução de bainha no átrio esquerdo através do FOP
  3. Carregamento e avanço da prótese oclusora
  4. Abertura sequencial dos discos esquerdo e direito
  5. Verificação do posicionamento correto e manobra de estabilidade
  6. Liberação da prótese

⚙️ Seleção do Dispositivo e Complicações

Escolha do tamanho da prótese:

A escolha do dispositivo adequado para oclusão do FOP ainda carece de padronização. Os principais parâmetros a considerar são:

  • Largura do túnel: Considerado o melhor parâmetro, mais apropriadamente avaliado com imagens 3D
  • Comprimento do túnel e presença de aneurisma: Influencia na escolha do tamanho do dispositivo
  • Espessura do septum secundum: Importante para prever dificuldades no implante

Complicações potenciais:

  • Complicações imediatas: Comprometimento da válvula mitral, obstrução do seio coronário, trombos intracardíacos, embolização do dispositivo, perfuração do apêndice atrial esquerdo, derrame pericárdico
  • Complicações tardias (raras): Trombose do dispositivo, erosão de estruturas adjacentes, embolia da prótese, endocardite
  • Complicações arrítmicas: Fibrilação atrial e flutter (incidência de aproximadamente 3%), geralmente nos primeiros 45 dias após o implante

✅ Taxa de sucesso:

A taxa de sucesso da oclusão percutânea do FOP é de aproximadamente 95%, avaliada por estudo de bolhas após 6 meses do procedimento (tempo para endotelização completa do dispositivo).

📝 Gerador de Laudo para FOP

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Resultado:

📚 Referências Bibliográficas

Artigo Base:

Melo Netto F, Otto MEB. Como Eu Faço Oclusão de Forame Oval Pérvio. Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc. 2024;37(1):e20230103.

Escore RoPE e Classificação PASCAL:

  1. Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 2013;81(7):619-625.
  2. Kent DM, Saver JL, Kasner SE, et al. Heterogeneity of Treatment Effects in an Analysis of Pooled Individual Patient Data From Randomized Trials of Device Closure of Patent Foramen Ovale After Stroke. JAMA. 2021;326(22):2277–2286.

Anatomia de Alto Risco e Escore de Nakayama:

  1. Nakayama T, Takaya Y, Akagi T, et al. Identification of High-Risk Patent Foramen Ovale Associated With Cryptogenic Stroke: Development of a Scoring System. J Am Soc Echocardiogr. 2019;32(7):811-816.
  2. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med. 2001;345(24):1740-1746.

Grandes Estudos Clínicos (Ensaios Randomizados):

  1. Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, et al. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke (CLOSE Trial). N Engl J Med. 2017;377(11):1011-1021.
  2. Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, et al. Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke (REDUCE Trial). N Engl J Med. 2017;377(11):1033-1042.
  3. Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, et al. Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke (RESPECT Trial). N Engl J Med. 2017;377(11):1022-1032.
  4. Lee PH, Song JK, Kim JS, et al. Cryptogenic Stroke and High-Risk Patent Foramen Ovale: The DEFENSE-PFO Trial. J Am Coll Cardiol. 2018;71(20):2335-2342.

Diretrizes Internacionais:

  1. Kavinsky CJ, Szerlip M, Goldsweig AM, et al. SCAI guidelines for the management of patent foramen ovale. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2022;1(4):100039.