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Valva Mitral - Graduação

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🩺 O que e o Escore de Wilkins?

O Escore de Wilkins (tambem conhecido como Escore de Block-Wilkins) e uma ferramenta ecocardiografica utilizada para avaliar a anatomia da valva mitral em pacientes com estenose mitral reumatica.

Este escore ajuda a determinar se o paciente e um bom candidato para valvuloplastia mitral percutanea por balao, um procedimento menos invasivo que a cirurgia cardiaca aberta.

📊 Como funciona?
O escore avalia 4 componentes da anatomia da valva mitral, cada um recebendo uma pontuacao de 1 a 4 pontos:

1. Mobilidade valvar
2. Espessamento valvar
3. Calcificacao
4. Aparelho subvalvar

Pontuacao total: 4 a 16 pontos
🧮 Calculadora do Escore de Wilkins
1 Mobilidade Valvar
▼
Avalia o grau de movimentação dos folhetos da valva mitral durante o ciclo cardíaco.
2 Espessamento Valvar
▼
Avalia a espessura dos folhetos da valva mitral ao eco.
3 Calcificação
▼
Avalia a presença e extensão de calcificação nos folhetos mitrais.
4 Aparelho Subvalvar
▼
Avalia o grau de espessamento e encurtamento das cordas tendinosas e músculos papilares.
Escore de Wilkins Total
0
pontos
Interpretação
Aguardando cálculo...
🔄 Mobilidade: -
📏 Espessamento: -
💎 Calcificação: -
🔗 Aparelho Subvalvar: -
📚 Interpretação do Escore de Wilkins

✅ Escore ≤ 8 pontos - FAVORÁVEL

Anatomia favorável para valvuloplastia mitral percutânea por balão.
Sucesso esperado: > 90%
Taxa de reestenose: Baixa (< 10% em 3-5 anos)

⚠️ Escore 9-11 pontos - INTERMEDIÁRIO

Resultado intermediário. Pode-se considerar o procedimento, mas com ressalvas.
Sucesso esperado: 70-85%
Maior risco de: Complicações e reestenose precoce

❌ Escore ≥ 12 pontos - DESFAVORÁVEL

Anatomia desfavorável para valvuloplastia mitral percutânea.
Sucesso esperado: < 60%
Recomendação: Considerar cirurgia de troca valvar mitral
📖 Observações Importantes
• O escore de Wilkins deve ser combinado com outros fatores como idade, regurgitação mitral e presença de trombo atrial
• Pacientes com calcificação importante têm pior prognóstico
• A presença de regurgitação mitral ≥ 2+ pode contraindicar o procedimento
• Fibrilação atrial e trombo atrial são contraindicações relativas
⏱️ Area Valvar Mitral por PHT

O metodo do Pressure Half-Time (PHT) e uma tecnica Doppler amplamente utilizada para estimar a area valvar mitral em pacientes com estenose mitral.

Baseia-se no principio de que quanto mais grave a estenose, mais lento e o declinio do gradiente de pressao atraves da valva.

⏱️ Calculadora de Area Valvar por PHT
ms
Tempo para o gradiente de pressao cair a metade do valor inicial
Area Valvar Mitral:
0.00 cm²
Interpretacao:
📐 Formula do PHT ▼
Area Valvar Mitral = 220 / PHT

Classificacao da Estenose Mitral:
• Normal: > 4.0 cm²
• Leve: 1.5 - 2.5 cm²
• Moderada: 1.0 - 1.5 cm²
• Grave: < 1.0 cm²

Limitacoes:
• Impreciso apos valvuloplastia ou troca valvar
• Afetado por complacencia do AE e VE
• Impreciso em insuficiencia aortica significativa
📊 Area Valvar por Equacao de Continuidade

A Equacao de Continuidade e considerada o metodo mais preciso para calcular a area valvar mitral, especialmente apos intervencoes valvares.

Baseia-se no principio da conservacao de massa: o volume de fluxo atraves da VSVE deve ser igual ao volume atraves da valva mitral.

📊 Calculadora por Equacao de Continuidade
cm
VTI do fluxo transmitral (Doppler Continuo)
cm
VTI na via de saida do VE (Doppler Pulsado)
cm
Medido em paraesternal eixo longo
Area Valvar Mitral:
0.00 cm²
Interpretacao:
📐 Formula da Equacao de Continuidade ▼
Area VM = (Area VSVE x VTI VSVE) / VTI Mitral
Area VSVE = π x (D/2)²

Classificacao da Estenose Mitral:
• Normal: > 4.0 cm²
• Leve: 1.5 - 2.5 cm²
• Moderada: 1.0 - 1.5 cm²
• Grave: < 1.0 cm²

Vantagens:
• Metodo mais preciso
• Valido apos valvuloplastia
• Nao afetado por complacencia atrial
📊 Estadiamento da Estenose Mitral (ACC/AHA 2020)
Estágio Definição Anatomia Valvar Hemodinâmica Valvar Consequências Hemodinâmicas Sintomas
A Em risco de EM Leve doming valvar durante diástole Velocidade de fluxo transmitral normal Nenhuma Nenhum
B EM Progressiva • Alterações reumáticas com fusão comissural e doming diastólico dos folhetos mitrais
• Área valvar planimetrada > 1,5 cm²		 • Velocidades de fluxo transmitral aumentadas
• Área valvar > 1,5 cm²
• PHT < 150 ms		 • Aumento leve a moderado do AE
• Pressão pulmonar normal em repouso		 Nenhum
C EM Grave Assintomática • Alterações reumáticas com fusão comissural e doming diastólico dos folhetos mitrais
• Área valvar planimetrada ≤ 1,5 cm²		 • Área valvar ≤ 1,5 cm²
• PHT ≥ 150 ms		 • Aumento grave do AE
• PSAP elevada > 50 mmHg		 Nenhum
D EM Grave Sintomática • Alterações reumáticas com fusão comissural e doming diastólico dos folhetos mitrais
• Área valvar planimetrada ≤ 1,5 cm²		 • Área valvar ≤ 1,5 cm²
• PHT ≥ 150 ms		 • Aumento grave do AE
• PSAP elevada > 50 mmHg		 • Redução da tolerância ao exercício
• Dispneia aos esforços
Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2021;77(4):e25-e197. doi:10.1016/j.jacc.2020.11.018.
📋 Classificação por Severidade - ASE 2023 (Doença Reumática) ▼
Parâmetro Leve Moderada Grave
Área Valvar (cm²) > 2,5 1,6 - 2,5 ≤ 1,5
PHT (ms) < 100 100 - 149 ≥ 150
Grad. Médio (mmHg)* < 5 5 - 9 ≥ 10
📌 Sobre esta classificação (ASE 2023):
• Específica para doença reumática — a categoria "Moderada" é exclusiva desta etiologia
• A área valvar (MVA) é o parâmetro principal de severidade. O limiar de 2,5 cm² é um marco fisiopatológico: acima desse valor os pacientes são geralmente assintomáticos
• Planimetria (2D ou 3D) é o método preferencial para determinação da MVA
• O gradiente médio* é dependente de frequência cardíaca e débito cardíaco — deve ser sempre reportado com a FC. Em FA: média de ≥ 5 ciclos
• PSAP e tamanho do AE são dados de suporte (consequências hemodinâmicas), mas não fazem parte dos critérios formais de severidade desta classificação
• Definição de EM reumática: gradiente médio > 4 mmHg + alterações morfológicas típicas (fusão comissural, doming diastólico, espessamento/calcificação dos folhetos)
⚠️ ACC/AHA 2020 vs ASE 2023: O ACC/AHA 2020 não utiliza formalmente a categoria "Moderada" — classifica apenas como Progressiva (> 1,5 cm²) vs. Grave (≤ 1,5 cm²) para todas as etiologias. Para EM degenerativa/calcífica (MAC), usar exclusivamente o estadiamento ACC/AHA (acima).
Quando usar cada classificação:
• ASE 2023 (Leve/Moderada/Grave): EM reumática. Acompanhamento de progressão. Reconhece o limiar de 2,5 cm² como marco fisiopatológico.
• ACC/AHA 2020 (Estágios A-D): Todas as etiologias. Decisão de intervenção. Integra severidade com sintomas e prognóstico.
• Na prática: reportar área valvar com todos os parâmetros e usar a terminologia mais adequada ao contexto clínico.
Pandian NG et al. Recommendations for the Use of Echocardiography in the Evaluation of Rheumatic Heart Disease. JASE 2023;36(1):3-28. doi:10.1016/j.echo.2022.10.009
📐 Métodos de Avaliação da Área Valvar Mitral ▼
1. Planimetria Direta (Padrão-Ouro):
• 2D: Paraesternal eixo curto, traçar orifício ao nível das pontas dos folhetos na diástole média
• 3D: Maior acurácia pelo melhor alinhamento ao plano das pontas dos folhetos
• Cuidado: posicionar exatamente nas pontas para evitar superestimação

2. Pressure Half-Time (PHT):
• Fórmula: AVM = 220 / PHT (ms)
• Limitações: dependente da complacência AE/VE; impreciso com IAo, HVE, fibrose atrial; não confiável pós-valvuloplastia imediata; subestima área com doença subvalvar extensa

3. Equação da Continuidade:
• AVM = Volume sistólico (VSVE ou VSVD) / VTI mitral
• Não usar se RM ou IAo significativa. Raramente usado na prática

4. Método PISA:
• Tecnicamente exigente, requer correção de ângulo (orifício em funil). Não recomendado de rotina
Pandian NG et al. JASE 2023;36(1):3-28
🚨 Indicações de Intervenção na EM Grave (ACC/AHA 2020)
Classe I (Recomendada) - PMBC:
• Sintomáticos (NYHA II-IV) com EM grave (área ≤ 1,5 cm²), morfologia favorável (Wilkins ≤ 8), RM ≤ 2+, sem trombo no AE

Classe IIa (Razoável) - PMBC:
• Assintomáticos com EM grave, morfologia favorável e PSAP > 50 mmHg

Classe IIb (Pode ser considerada):
• Assintomáticos com FA de início recente
• Anatomia subótima (Wilkins > 8) mas alto risco cirúrgico

ETE obrigatória antes de PMBC: excluir trombo em AE (cavidade e apêndice) e avaliar RM (> 2+ é contraindicação).
Ref: Otto CM et al. JACC 2021;77(4):e25-e197 | Pandian NG et al. JASE 2023;36(1):3-28 | Nishimura RA et al. JACC 2014;63(22):2438-88
🔬 Estenose Mitral Degenerativa — Calcificação do Anel Mitral (MAC)
Resulta da calcificação do anel mitral (MAC) que se estende para a base dos folhetos, causando rigidez e estreitamento — sem fusão comissural. Prevalente em idosos (> 70 anos), mulheres, e pacientes com HAS, DRC, DM e estenose aórtica. Entidade crescente em países de alta renda.
⚖️ Diferenças Fundamentais: Reumática vs. Degenerativa (MAC) ▼
Característica EM Reumática EM Degenerativa (MAC)
MecanismoFusão comissuralCalcificação anular → base dos folhetos
Pontas dos folhetosAfetadas (doming)Geralmente preservadas
ComissurasFusionadasLivres
Formato do orifícioOval central ("boca de peixe")Crescente (crescent-like)
Aparelho subvalvarEspessamento/encurtamento de cordasGeralmente preservado
Idade típica30-60 anos> 70 anos
PMBCIndicada (se Wilkins ≤ 8)Contraindicada
Silbiger JJ. JASE 2021;34(9):923-931 | Churchill TW et al. JACC 2022;80(7):739-751
🚨 Intervenção na EM por MAC — Princípios
❌ NÃO há papel para PMBC (sem fusão comissural) nem comissurotomia cirúrgica
ACC/AHA 2020 (Classe IIb): Em pacientes NYHA III-IV com AVM ≤ 1,5 cm² por MAC extensa, intervenção pode ser considerada após discussão do alto risco e preferências do paciente.

AATS 2025: Pacientes sintomáticos apesar de tratamento clínico otimizado, inoperáveis ou risco proibitivo → considerar TMVR (troca valvar mitral transcateter).

Opções:
• Cirurgia (TVMi): Alto risco. Técnicas: ressecção en bloc, desbridamento ultrassônico (Sonopet/CUSA)
• TMVR (Valve-in-MAC): Risco proibitivo cirúrgico. TC mandatória para avaliar neo-LVOT
• Tratamento conservador: Diuréticos + controle FC + otimização de comorbidades — frequentemente a melhor opção
Ref: Otto CM et al. JACC 2021 | Churchill TW et al. JACC 2022;80(7):739-751 | El-Eshmawi A et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2025;170(2):502-522 | Guerrero ME et al. JACC Cardiovasc Interv 2023;16(18):2195-2210
📊 Classificação da Severidade da Insuficiência Mitral
Parâmetro Leve Moderada Grave
Largura do Jato
(% do Átrio Esquerdo) 		< 20% 20% - 40% > 40%
Vena Contracta — VCW (mm) < 3 3 - 6.9 ≥ 7
Volume Regurgitante (mL) < 30 30 - 59 ≥ 60
Fração Regurgitante (%) < 30% 30% - 49% ≥ 50%
Área do Orifício Regurgitante
(EROA) (cm²) 		< 0.20 0.20 - 0.39 ≥ 0.40
Fluxo Venoso Pulmonar Sistólico
dominante 		Redução do
fluxo sistólico 		Reversão
sistólica
📖 Parâmetros Explicados
Largura do Jato: Proporção entre a área do jato regurgitante (mapeamento de fluxo em cores) e a área do átrio esquerdo. Método simples, mas menos preciso.

Vena Contracta — VCW (Vena Contracta Width): Diâmetro (largura) da porção mais estreita do jato regurgitante ao Doppler colorido 2D. É um parâmetro simples, reprodutível e relativamente independente de condições hemodinâmicas. Valores na tabela referem-se à VCW (largura, 2D).
VCA (Vena Contracta Area): Área da vena contracta medida por ecocardiografia 3D. É um parâmetro mais recente que supera a limitação geométrica do PISA em orifícios não circulares (ex.: IM secundária com orifícios crescênticos). VCA ≥ 0,4 cm² sugere IM grave (Zoghbi et al., JASE 2017). A VCA não substitui a VCW nos critérios clássicos da tabela acima, mas complementa a avaliação, especialmente em IM com geometria complexa.

Volume Regurgitante: Volume de sangue que retorna ao átrio esquerdo a cada batimento. Calculado por métodos quantitativos (PISA ou método volumétrico).

Fração Regurgitante: Percentual do volume ejetado pelo VE que retorna ao átrio esquerdo.

EROA (Effective Regurgitant Orifice Area): Área efetiva do orifício regurgitante. Considerado o "padrão-ouro" para quantificação, calculado pelo método PISA.
⚠️ Limitação na IM secundária: O método PISA assume orifício circular, mas na IM funcional o orifício é frequentemente crescêntico (elíptico). Isso pode levar a subestimação da EROA pelo PISA 2D. Nesses casos, considerar PISA 3D ou VCA (área da vena contracta por eco 3D) para maior acurácia (Zoghbi et al., JASE 2017).

Fluxo Venoso Pulmonar: Avaliado por Doppler pulsado nas veias pulmonares. Reversão sistólica é altamente específica de IM grave.
🚨 Insuficiência Mitral Grave — Indicações de Cirurgia (IM Primária)
Indicações de Cirurgia (IM Primária — ACC/AHA 2020):
• Pacientes sintomáticos (dispneia, fadiga, edema pulmonar) — Classe I
• Assintomáticos com disfunção sistólica do VE (FE ≤ 60%) — Classe I
• Assintomáticos com dilatação do VE (DSVE ≥ 40 mm) — Classe I
• Fibrilação atrial de início recente — Classe IIa
• Hipertensão pulmonar (PSAP > 50 mmHg) — Classe IIa
• Cirurgia cardíaca indicada por outra razão

⚠️ Nota: Os critérios acima (FE ≤ 60% e DSVE ≥ 40 mm) aplicam-se à IM primária (orgânica/degenerativa). Para IM secundária (funcional), os critérios de intervenção são distintos — ver seção de fenótipos atrial vs ventricular abaixo.

Opções terapêuticas:
• Plastia mitral (preferível, especialmente em IM degenerativa)
• Troca valvar (biológica ou mecânica)
• MitraClip/TEER percutâneo (em casos selecionados, especialmente IM funcional com alto risco cirúrgico)
💡 Classificação por Mecanismo
IM Primária (Orgânica/Degenerativa):
• Prolapso mitral (degeneração mixomatosa)
• Endocardite infecciosa
• Doença reumática
• Ruptura de corda tendínea

IM Secundária (Funcional):
• Dilatação do VE (cardiomiopatia dilatada)
• Isquemia/infarto (disfunção de músculo papilar)
• Remodelamento do VE

⚠️ Importante: A indicação cirúrgica e o prognóstico podem variar conforme o mecanismo. IM secundária tem pior prognóstico e indicação cirúrgica mais controversa.
🆕 IM Secundária: Fenótipos Atrial vs Ventricular
A literatura recente tem proposto uma distinção entre dois fenótipos de IM secundária, com potenciais implicações terapêuticas. Essa classificação foi incorporada nas diretrizes ESC/EACTS 2025 para doença valvar, embora a evidência subjacente seja baseada principalmente em estudos observacionais e registros (ex.: REPAIR, Deftereos et al. 2025), e não em ensaios clínicos randomizados dedicados à comparação entre fenótipos.

🔵 Fenótipo ATRIAL

Características:
• FA crônica ou de longa duração
• Dilatação do AE com dilatação anular
• VE com tamanho e função preservados
• FE ≥ 50%
• Sem disfunção do VE

Mecanismo: Dilatação do anel mitral secundária à dilatação atrial

Tratamento: Cirurgia ou TEER podem ser considerados
🔴 Fenótipo VENTRICULAR

Características:
• Cardiomiopatia dilatada ou isquêmica
• Dilatação e disfunção do VE
• FE reduzida (< 50%)
• Remodelamento ventricular
• Tethering dos folhetos

Mecanismo: Tração dos folhetos pelo deslocamento dos papilares

Tratamento: TEER recomendada (ESC 2025) se FE < 50% + sintomático + GDMT otimizada (baseado em evidência do COAPT)

📋 Critérios para TEER na IM Ventricular (ESC 2025, baseados no COAPT):
• IM grave persistente apesar de GDMT otimizada (incluindo TRC se indicada)
• Hemodinamicamente estável, não candidato a transplante/LVAD
• FE 20-50% (critérios COAPT; excluem FE < 20%)
• DSVE < 70 mm
• Critérios anatômicos favoráveis para o dispositivo

⚠️ COAPT vs MITRA-FR: O benefício do TEER na IM secundária foi demonstrado no COAPT (EROA ≥ 0,30 cm², DSVE < 70 mm, GDMT otimizada) mas não no MITRA-FR (que incluiu pacientes com VE mais dilatados e IM proporcionalmente menos grave). A seleção adequada do paciente — com IM desproporcionalmente grave em relação ao grau de dilatação do VE — é fundamental para o benefício terapêutico.
✅ Sinais Adicionais de IM Grave
Sinais Doppler:
• Jato central denso e extenso ao mapeamento
• Fluxo sistólico reverso nas veias pulmonares
• Onda E mitral elevada (> 1.2 m/s)
• Doppler tecidual do anel mitral aumentado

Achados estruturais:
• Dilatação do átrio esquerdo
• Dilatação do ventrículo esquerdo
• Visualização de prolapso ou flail de folheto
• Ruptura de corda tendínea visível

⚠️ Atenção: A presença de múltiplos critérios aumenta a certeza diagnóstica. Use sempre uma abordagem integrada!
🔬 Classificação de Carpentier para Insuficiência Mitral

A Classificação de Carpentier (também conhecida como classificação funcional) é baseada no movimento dos folhetos da valva mitral durante a sístole. É fundamental para o planejamento cirúrgico (plastia vs. troca valvar).

Classificação de Carpentier - Mecanismos de Regurgitação Mitral: Tipo I (Movimento Normal), Tipo II (Movimento Excessivo), Tipo III (Movimento Restrito)

Figure 10 — Depiction of mechanisms of MR as per the Carpentier classification.
Fonte: Zoghbi et al, Journal of the American Society of Echocardiography, April 2017.

Tipo Movimento dos Folhetos Mecanismo Causas Principais
Tipo I
(Movimento Normal) 		Movimento Normal
Folhetos fecham no plano do anel, mas há refluxo por:
• Perfuração
• Dilatação do anel
• Fenda (cleft) 		• Perfuração de folheto
• Dilatação anular
• Fenda congênita 		• Endocardite (perfuração)
• Dilatação VE (IM funcional)
• Fenda mitral (defeito septo AV)
• Doença reumática (dilatação anel)
Tipo II
(Excesso de Movimento) 		Prolapso ou Flail
Folhetos ultrapassam o plano do anel em direção ao átrio

• Prolapso: Bordas livres acima do anel
• Flail: Perda total de coaptação 		• Alongamento de cordas
• Ruptura de cordas
• Ruptura músculo papilar
• Degeneração mixomatosa 		• Degeneração mixomatosa (Barlow)
• Doença fibroelástica
• Ruptura traumática
• Endocardite
• IAM (ruptura músculo papilar)
• Síndrome de Marfan
Tipo III
(Restrição de Movimento) 		Movimento Restrito
Folhetos não fecham adequadamente por limitação do movimento

• IIIa: Restrição em sístole e diástole
• IIIb: Restrição apenas em sístole 		Tipo IIIa:
• Fusão comissural
• Espessamento de folhetos
• Fibrose/calcificação

Tipo IIIb:
• Tethering (tração)
• Deslocamento músculos papilares
• Dilatação VE 		Tipo IIIa:
• Doença reumática
• Radiação
• Calcificação mitral
• Lúpus eritematoso

Tipo IIIb:
• Cardiomiopatia dilatada
• IAM com remodelamento
• IM funcional/isquêmica
I Movimento Normal
Lembre-se: Folhetos se movem normalmente, mas há refluxo!

Achado chave no eco:
• Folhetos coaptam no plano do anel
• Buscar perfuração ou fenda
• Medir diâmetro do anel mitral
II Excesso de Movimento
MAIS COMUM em IM primária degenerativa!

Achado chave no eco:
• Prolapso > 2mm acima do anel
• Flail: folheto "dançando"
• Ruptura de corda visível

✅ Melhor prognóstico cirúrgico (plastia)
III Restrição de Movimento
Dividido em IIIa e IIIb:

IIIa (reumática):
• Fusão comissural
• Calcificação

IIIb (funcional):
• Tethering de folhetos
• DSVE aumentado
• Músculos papilares deslocados

⚠️ IIIb: pior prognóstico cirúrgico
💡 Importância Clínica da Classificação de Carpentier
1. Planejamento Cirúrgico:
• Tipo II: Melhor candidato para plastia mitral (taxa de sucesso > 95%)
• Tipo I e IIIa: Plastia possível dependendo da anatomia
• Tipo IIIb: Plastia desafiadora, alto risco de falha (considerar troca valvar)

2. Prognóstico:
• Tipo II (degenerativo): Excelente prognóstico pós-cirúrgico
• Tipo IIIb (funcional): Prognóstico depende da função do VE

3. Avaliação Ecocardiográfica:
• Identificar o tipo de Carpentier é essencial no laudo
• Orienta o cirurgião sobre a viabilidade de plastia
• Ajuda na estratificação de risco perioperatório

4. Nomenclatura Moderna:
• IM Primária = Tipos I, II e IIIa (doença da valva propriamente dita)
• IM Secundária = Tipo IIIb (consequência de doença do VE)
🎯 Dica Prática para o Laudo
Exemplo de descrição no laudo:

"Insuficiência mitral importante (EROA 0,45 cm²) secundária a prolapso do folheto posterior (P2) com ruptura de corda tendínea (Carpentier Tipo II). Segmento flail visível com movimento paradoxal em direção ao átrio esquerdo. Anatomia favorável para plastia mitral."

✅ Sempre mencione:
• O tipo de Carpentier
• Qual folheto/segmento está acometido
• Se anatomia é favorável para plastia

🫀 Calculadora de Regurgitação Mitral Crônica

Classificação integrada por ecocardiografia Doppler baseada em parâmetros quantitativos (EROA, Volume Regurgitante, Fração Regurgitante) e critérios qualitativos específicos conforme diretrizes ASE/EACVI.

📌 Nota: Esta classificação em 4 graus (I-IV) é baseada no algoritmo integrado ASE para IM degenerativa (Uretsky et al., JACC Cardiovasc Imaging 2022) e é complementar à classificação tradicional em Leve/Moderada/Grave. A classificação em graus incorpora múltiplos parâmetros quantitativos e qualitativos simultaneamente para maior precisão diagnóstica.

📊 Parâmetros Quantitativos

Selecione a faixa correspondente ao exame:

Parâmetro Grau I Grau II Grau III Grau IV
EROA (cm²) < 0,20 0,20-0,29 0,30-0,39 ≥ 0,40
RVol (ml) < 30 30-44 45-59 ≥ 60
FR (%) < 30 30-39 40-49 ≥ 50

✅ Critérios Específicos para RM Discreta

0/6
✓
Jato central pequeno e estreito
✓
VCW ≤ 0,3 cm
✓
Raio PISA ausente ou ≤ 0,3 cm (Nyquist 30-40 cm/s)
✓
Onda A mitral dominante no influxo
✓
Jato incompleto ou fraco ao CW Doppler
✓
VE e AE de tamanho normal

⚠️ Critérios Específicos para RM Importante

0/6
✓
Folheto flácido (flail leaflet)
✓
VCW ≥ 0,7 cm ou VCA ≥ 0,5 cm²
✓
Raio PISA ≥ 1,0 cm (Nyquist 30-40 cm/s)
✓
Jato central grande > 50% da área do AE
✓
Reversão do fluxo sistólico em veia pulmonar
✓
VE dilatado com função sistólica normal
⚠️

Atenção: Jatos excêntricos (wall-impinging) podem subestimar a gravidade da regurgitação.

📋 Qualidade e Limitações do Exame

Qualidade do ETT inadequada
Baixa confiança nos parâmetros Doppler
Discordância de parâmetros
Quantitativo vs. qualitativo e/ou clínica
📚 Fonte
ASE/EACVI Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation
Zoghbi WA, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(4):303-371.
💜 Prolapso da Valva Mitral (PVM)
📖 Definição (ASE 2022)
O Prolapso da Valva Mitral (PVM) é definido como o deslocamento sistólico de um ou ambos os folhetos mitrais ≥ 2 mm acima do plano do anel mitral, medido no corte paraesternal eixo longo ou apical 3 câmaras.

Prevalência: 2-3% da população geral. É a causa mais comum de IM primária que requer cirurgia nos países desenvolvidos.
Classificação Critérios Características
Clássico (Barlow) Espessura folheto ≥ 5 mm Redundância mixomatosa difusa, cordas alongadas, anel dilatado
Não-Clássico (FED) Espessura folheto < 5 mm Deficiência fibroelástica, prolapso localizado (geralmente P2)
🔍 Achados Ecocardiográficos
  • Deslocamento ≥ 2 mm acima do anel
  • Espessamento dos folhetos (> 5 mm = clássico)
  • Redundância e alongamento de cordas
  • Dilatação do anel mitral (> 35 mm)
  • IM de grau variável (jato excêntrico)
⚠️ Fatores de Risco para IM Grave
  • Folheto posterior prolapsando (P2)
  • Prolapso bivalvar
  • Espessamento mixomatoso difuso
  • Disjunção do anel mitral (MAD)
  • Flail leaflet associado
🚨 PVM Arritmogênico (PMVA)
Fenótipo associado a maior risco de arritmias ventriculares e morte súbita:
• Prolapso bivalvar com redundância
• Disjunção do anel mitral (MAD) ≥ 5 mm
• Ondas T negativas em derivações inferiores
• Extrassístoles ventriculares frequentes (origem fascicular ou papilar)
• Fibrose miocárdica em RMC (realce tardio no músculo papilar/parede inferolateral)

Conduta: Considerar Holter, RMC com gadolínio, e avaliação eletrofisiológica em casos selecionados.
📚 Referências
• Freed LA, et al. Mitral valve prolapse in the general population. J Am Coll Cardiol. 2002.
• Delling FN, et al. Evolution of Mitral Valve Prolapse. Circulation. 2022.
• Basso C, et al. Arrhythmic Mitral Valve Prolapse and Sudden Cardiac Death. Circulation. 2015.
🔴 Flail Mitral (Ruptura de Corda Tendínea)
📖 Definição
O Flail Mitral ocorre quando há ruptura de uma ou mais cordas tendíneas, resultando em movimento descontrolado do folheto com sua extremidade invertendo-se para dentro do átrio esquerdo durante a sístole.

Diferença do Prolapso: No prolapso, o corpo do folheto se desloca acima do anel, mas as cordas estão íntegras. No flail, há perda do suporte cordal com inversão da ponta do folheto.
Etiologia Frequência Características
Degeneração Mixomatosa 60-70% Cordas alongadas, redundantes; evolução do prolapso
Deficiência Fibroelástica 15-20% Ruptura espontânea em folheto fino; geralmente P2
Endocardite Infecciosa 5-10% Destruição por vegetações; pode haver perfuração
Trauma / Iatrogênica < 5% Trauma torácico, procedimentos cardíacos
🔍 Critérios Ecocardiográficos
  • Ponta do folheto invertida para o AE
  • Corda(s) rotas visíveis flutuando
  • Movimento caótico/errático do folheto
  • IM grave com jato excêntrico
  • Reversão sistólica em veias pulmonares
🏥 Implicações Clínicas
  • IM aguda grave é comum
  • Alta taxa de sucesso na plastia mitral
  • Prognóstico excelente após reparo
  • P2 flail: melhor candidato para reparo
  • Cirurgia indicada mesmo se assintomático
💡 Flail vs Prolapso - Distinção Importante
Prolapso: Corpo do folheto > 2 mm acima do anel, ponta direcionada para o VE, cordas íntegras
Flail: Ponta do folheto invertida para o AE, cordas rotas visíveis, movimento descontrolado

⚠️ O flail sempre causa IM significativa e tem indicação cirúrgica mais urgente.
🦴 Calcificação do Anel Mitral (MAC)
📖 Definição
A Calcificação do Anel Mitral (MAC) é um processo degenerativo crônico caracterizado por depósitos de cálcio no anel fibroso mitral, predominantemente na porção posterior.

Prevalência: 8-15% em adultos > 50 anos, aumentando com a idade. Mais comum em mulheres, doença renal crônica, hipertensão e diabetes.
Grau Espessura (mm) Extensão Implicações
Leve < 4 mm < 1/3 do anel Geralmente assintomático
Moderada 4-8 mm 1/3 - 2/3 do anel Pode causar IM ou EM leve
Grave > 8 mm > 2/3 do anel IM/EM significativa, alto risco cirúrgico
Caseosa Variável Massa arredondada Centro liquefato, pode mimetizar tumor
🔍 Achados Ecocardiográficos
  • Massa ecogênica densa no anel posterior
  • Sombra acústica posterior
  • Pode estender para folhetos/cordas
  • Restrição da mobilidade do folheto posterior
  • Calcificação caseosa: centro hipoecogênico
⚠️ Associações Clínicas
  • Fibrilação atrial (risco 2x maior)
  • AVC/embolia (fonte emboligênica)
  • Distúrbios de condução (BAV, BRE)
  • Calcificação aórtica concomitante
  • Marcador de doença aterosclerótica
🏥 Implicações para Cirurgia/Intervenção
• Desafio técnico: Calcificação extensa dificulta anuloplastia e implante de prótese
• Risco de ruptura do anel durante descalcificação
• TMVR (Transcatheter Mitral Valve Replacement): Opção emergente para MAC grave com alto risco cirúrgico
• Valve-in-MAC: Implante transcateter em MAC grave, com risco de obstrução da VSVE
💗 Disjunção do Anel Mitral (MAD)
📖 Definição (Perazzolo Marra 2021)
A Disjunção do Anel Mitral (MAD - Mitral Annular Disjunction) é uma anomalia estrutural caracterizada pela separação entre a junção átrio-ventricular e a inserção do folheto mitral posterior, criando um "degrau" entre o átrio esquerdo e a parede posterior do VE.

Prevalência: Encontrada em 20-40% dos pacientes com PVM, mas pode ocorrer isoladamente.
Medida Normal MAD Presente MAD Significativa
Distância de disjunção 0 mm 1-4 mm ≥ 5 mm
Movimento do anel Mínimo Hipermóvel Curling sistólico
Risco arrítmico Baixo Intermediário Elevado
🔍 Como Medir (ETT/RMC)
  • Corte: Paraesternal eixo longo ou 3 câmaras
  • Momento: Final da sístole (máxima disjunção)
  • Medir distância entre junção AE-VE e inserção do folheto
  • RMC: Gold-standard (melhor visualização)
  • Avaliar presença de "curling" sistólico
🚨 Fenótipo Arritmogênico
  • MAD ≥ 5 mm + PVM = alto risco
  • Fibrose papilar/inferolateral na RMC
  • ESV frequentes (> 500/24h)
  • TVNS ou TV sustentada
  • Ondas T invertidas em II, III, aVF
💡 Mecanismo Arritmogênico
A disjunção causa estresse mecânico repetitivo na parede inferolateral do VE e músculos papilares, levando a fibrose miocárdica que serve como substrato para reentrada e arritmias ventriculares.

O "curling sistólico" excessivo do anel posterior exacerba esse processo, especialmente quando associado ao prolapso bivalvar.
📚 Referências
• Perazzolo Marra M, et al. Morphofunctional Abnormalities of MVP and Arrhythmias. JACC Cardiovasc Imaging. 2021.
• Dejgaard LA, et al. MAD in MVP and Risk of Ventricular Arrhythmias. JACC. 2018.
• Carmo P, et al. Mitral Annular Disjunction: A Review. Heart. 2022.
Estágio 1
Deterioração morfológica valvar:
Evidência de deterioração valvar estrutural, disfunção valvar/não estrutural (exceto leak paraprotético ou mismatch), trombose ou endocardite sem mudanças hemodinâmicas significativas
Estágio 2
Moderada deterioração hemodinâmica valvar:
↑Δ grad. médio ≥ 3 mmHg com grad. médio ≥ 5 mmHg + ↓Δ OEA ≥ 0,5 cm²
ou
Nova ocorrência ou ↑Δ 1 grau de IM protética, resultando em IM de grau ≥ moderado
Estágio 3
Importante deterioração hemodinâmica valvar:
↑Δ grad. médio ≥ 5 mmHg com grad. médio ≥ 10 mmHg + ↓Δ OEA ≥ 1,0 cm²
Nova ocorrência ou ↑Δ 2 grau de IM protética, resultando em IM de grau importante
📌 Legenda
↑Δ = Aumento do parâmetro
↓Δ = Diminuição do parâmetro
OEA = Área do Orifício Efetivo
IM = Insuficiência Mitral
grad. = Gradiente
PHT = Pressure Half-Time (Tempo de Meia Pressão)
📋 Avaliação Detalhada - Deterioração de Prótese Valvar Mitral
Parâmetro Normal Possível obstrução Obstrução significativa
Qualitativa
Estrutura e movimento valvar Normal Frequentemente anormal* Anormal*
Envelope do fluxo transprotético ao Doppler espectralb Pico triangular, precoce Triangular a intermediário Completo, simétrico
Semi-quantitativa
Tempo de meia pressão (ms)b < 130 130-200 > 200
Quantitativa
Dependente do fluxo
Velocidade de pico (m/s)c,d,f < 1,9 1,9-2,5 ≥ 2,5
Gradiente médio (mmHg)c,d,f < 5 6-10 ≥ 10
Aumento do gradiente médio durante eco de estresse < 5 5-12 > 12
Aumento do gradiente médio no seguimento < 3 3-5 > 5
Independente do fluxo
Área do orifício efetivo (cm²)c,e ≥ 2 1-2 < 1
Área do orifício efetivo vs. valor de referência normala Referência ± 1DP < Referência - 1DP < Referência - 2DP
Diferença (medida AEO – AEO de referência) (cm²)c < 0,25 0,25-0,35 > 0,35
Índice de velocidade Dopplerc,d,e,g ≥ 2,2 2,2-2,5 > 2,5
📝 Notas Importantes
Notas:
a Consultar Tabela 7 para valores normais de referência para a área efetiva do orifício
b Melhor avaliado por Doppler contínuo da posição apical
c Valores dependentes do tamanho da prótese valvar
d Valores derivados de múltiplos tipos de próteses
e Esses parâmetros podem ser difíceis de calcular por causa de angulação e/ou outros fatores e podem não ser reproduzíveis
f Para próteses mitrais, valores de referência podem variar significativamente com o tipo e tamanho da prótese
g Para válvula mitral: DVI = VTICSVE / VTI transmitral
* Frequentemente anormal = espessamento, calcificação, restrição de movimento; Anormal = espessamento grave, calcificação extensa, restrição grave de movimento
🔍 Parâmetros Específicos para Estenose Mitral Protética
Parâmetro Normal/Leve Moderada Importante
Gradiente médio (mmHg) < 5 5-10 > 10
Área valvar efetiva (cm²) > 2,0 1,0-2,0 < 1,0
PHT (ms) < 130 130-200 > 200
Velocidade de pico (m/s) < 1,9 1,9-2,5 > 2,5
Índice de Desempenho ≥ 0,8 cm²/m² 0,6-0,8 cm²/m² < 0,6 cm²/m²
⚠️ Importante
Os valores podem variar conforme o tipo de prótese (mecânica vs. biológica) e o tamanho implantado. Sempre comparar com valores basais do paciente quando disponíveis.
💡 Importantes Considerações Clínicas
1. Avaliação Multiparamétrica: A classificação da deterioração deve considerar múltiplos parâmetros, não apenas um isolado.

2. Comparação com Exames Prévios: A detecção de mudanças ao longo do tempo é essencial para o diagnóstico de deterioração.

3. Contexto Clínico: Os achados devem ser sempre interpretados considerando a condição clínica do paciente, incluindo sintomas e capacidade funcional.

4. Valores Basais: Idealmente, deve-se ter um ecocardiograma basal pós-implante (6-12 semanas) para comparação futura.

5. Tipo de Prótese: Próteses biológicas e mecânicas têm padrões hemodinâmicos diferentes. Sempre considere o tipo específico da prótese implantada.

6. Mismatch Prótese-Paciente: Diferencie deterioração estrutural de mismatch prótese-paciente, que pode estar presente desde o implante.
⚠️ Atenção Especial
Próteses Mitrais: A avaliação hemodinâmica pode ser mais desafiadora que nas próteses aórticas devido a:
• Variabilidade maior com frequência cardíaca
• Influência de arritmias (especialmente fibrilação atrial)
• Maior dependência do débito cardíaco
• Dificuldade técnica em obter janelas acústicas adequadas

Sempre correlacione achados ecocardiográficos com quadro clínico!